Varikosel Nedir ve Belirtileri Nelerdir?

Varikosel, testis torbası (skrotum) içerisinde yer alan ve pampiniform pleksus adı verilen toplardamar ağının anormal derecede genişleyerek varisleşmesi durumudur. Bacaklarda görülen varislerin testislerde oluşan benzeri olarak tanımlanan bu vasküler bozukluk, damar içindeki kapakçıkların işlevini yitirmesi sonucu kirli kanın geriye kaçarak testis çevresinde göllenmesiyle meydana gelir. Erkek üreme sağlığını doğrudan tehdit eden bu patoloji, testis ısısını artırarak sperm üretimini, hareketliliğini ve kalitesini bozan en yaygın düzeltilebilir erkek kısırlığı (infertilite) nedenidir.

Varikosel Nedir ve Vücutta Nasıl Oluşur?

Toplardamarlarımızın görevi, dokularda kirlenen kanı yerçekimine karşı koyarak yukarıya, kalbe ve akciğerlere taşımaktır. Bu yerçekimi kanunuyla sürekli bir mücadele demektir. Kanın aşağıya, yani ayaklara veya testislere geri kaçmasını önlemek için toplardamarlarımızın içinde minik kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıkları, tek yöne açılan güvenlik kapılarına benzetebilirsiniz. Kan yukarı çıkarken kapılar açılır, kan geçtikten sonra kapılar sıkıca kapanır ve kanın geri düşmesi engellenir.

Varikosel sorunu yaşayan kişilerde bu sistem arızalıdır. Kapakçıklar ya doğuştan zayıftır ya da zamanla deforme olmuştur. Kapılar tam kapanmadığında, yukarı gitmesi gereken kanın bir kısmı sürekli olarak aşağı sızar. Tıpta buna “reflü” diyoruz. Sürekli geri kaçan kan, testis çevresindeki damarlarda birikir ve basıncı artırır. Bu yüksek basınçla baş edemeyen damar duvarları zamanla gevşer, balonlaşır ve kıvrımlı bir hal alır. Testis torbasının içinde adeta bir makarna yumağı veya solucan torbası varmış gibi bir damar yapısı oluşur. İşte bu mekanik bozukluk, zamanla testisin kendi dokusuna zarar vermeye başlar.

Varikosel Belirtileri Nelerdir ve Hasta Neler Hisseder?

Varikosel oldukça sinsi ilerleyen bir rahatsızlıktır. Polikliniğe gelen hastalarımızın büyük bir kısmı, aslında hiçbir şikayeti yokken, sadece çocuk sahibi olamama nedeniyle yapılan kontrollerde bu durumla karşılaşır. Ancak hastalık ilerledikçe veya belirginleştikçe vücut bazı sinyaller vermeye başlar.

Hastalarımızın en sık dile getirdiği şikayetler şöyledir:

• Testislerde ağrı
• Kasık bölgesinde dolgunluk hissi
• Skrotumda şişlik
• Damarların gözle görülmesi
• Testiste küçülme
• Bacaklara vuran ağrı
• Terleme artışı

Bu belirtileri biraz açmak gerekirse; varikosel ağrısı kendine has özellikler taşır. Genellikle sabahları yoktur çünkü gece yatay pozisyondayken kan rahatça boşalır. Ancak gün ilerledikçe, yerçekiminin etkisiyle kirli kan testis çevresinde birikir. Akşama doğru artan, “künt” vasıflı, yani diş ağrısı gibi keskin olmayan ama insanı rahatsız eden, bir ağırlık veya çekilme hissi tarzında bir ağrı oluşur.

Özellikle şu durumlarda ağrı belirginleşir:

• Uzun süre ayakta kalmak
• Ağır yük kaldırmak
• Yoğun spor yapmak
• Cinsel aktivite sonrası

Hasta sırtüstü uzandığında ağrının hafiflemesi, varikosel ağrısının en tipik özelliğidir. Eğer ağrınız uzanmakla geçmiyorsa, altında başka sebepler aranmalıdır. Bunun dışında, ileri evrelerde hastalar banyo yaparken veya giyinirken testis torbalarının üzerinde şişmiş damarları elleriyle hissedebilirler.

Varikosel Neden Genellikle Sol Tarafta Görülür?

Bu hastalarımızın en çok merak ettiği konulardan biridir. “Neden sağ değil de hep sol?” sorusunun cevabı tamamen insan anatomisinin bir cilvesidir. Vücudumuz dışarıdan simetrik görünse de iç organlarımız ve damar yapımız simetrik değildir.

Sol testisin toplardamarı, boşalmak için çok daha uzun ve zorlu bir yol izler. Sağ taraftaki damar, ana toplardamara (Vena Cava) açılı ve yumuşak bir giriş yaparken; sol taraftaki damar, sol böbrek toplardamarına “dik” bir açıyla bağlanmak zorundadır. Bu dik açı, trafiğin çok hızlı aktığı bir yola 90 dereceyle girmeye çalışan bir arabanın zorlanmasına benzer. Kanın oraya boşalması daha zordur.

Ayrıca “Fındıkkıran Sendromu” dediğimiz bir durum vardır. Sol testisten gelen damar, bazen iki büyük atardamarın (aort ve mezenterik arter) arasından geçerken sıkışabilir. Bu sıkışma, damar içindeki basıncı artırır ve kanın geri kaçışını kolaylaştırır. Tüm bu anatomik dezavantajlar birleştiğinde, varikosel vakalarının %90 gibi çok büyük bir kısmı sol tarafta ortaya çıkar. Ancak nadiren sağ tarafta veya her iki tarafta birden de görülebilir. Sağ tarafta tek başına görülen varikosel durumlarında, karın içinde kitle olup olmadığını kontrol etmek için daha detaylı inceleme yapmak gerekir.

Varikosel Kısırlığa Neden Olur mu ve Sperm Kalitesini Nasıl Etkiler?

Evet, varikosel ile kısırlık (infertilite) arasında çok güçlü bir bağ vardır. Hatta erkek kısırlığının en sık görülen ve en başarılı şekilde tedavi edilebilen nedeni varikoseldir. Peki, damarların genişlemesi sperm üretimini nasıl bozuyor?

Bunun birkaç temel sebebi vardır:

• Isı artışı
• Toksik madde birikimi
• Oksidatif stres
• Hormonal dengesizlik
• Kan akışının yavaşlaması

En önemli etken ısıdır. Testisler, vücut sıcaklığından yaklaşık 2-3 derece daha serin bir ortamda çalışmak üzere tasarlanmış hassas fabrikalardır. Bu yüzden vücut içinde değil dışarıda, skrotum adı verilen torbada bulunurlar. Ancak varikosel olduğunda, vücut ısısındaki kirli kan testis çevresinde göllenir ve bir türlü uzaklaşamaz. Bu durum testisleri sürekli ısıtan bir “radyatör” etkisi yaratır. Isınan testis dokusunda sperm üretimi (spermatogenez) bozulur.

Ayrıca böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen kanda, testislere zarar verebilecek metabolik atıklar bulunabilir. Normalde bu atıklar dolaşımla uzaklaştırılırken, reflü nedeniyle testise geri döner. Bu toksik maddeler sperm hücrelerinde hasara yol açar.

Bu hasarın sonucunda sperm testlerinde şu sorunlar görülür:

• Sayı düşüklüğü
• Hareket azlığı
• Şekil bozukluğu
• DNA hasarı

Sekonder infertilite dediğimiz, yani daha önce çocuğu olup sonradan kısırlık yaşayan erkeklerde varikosel görülme oranı %80’lere kadar çıkmaktadır. Bu da bize hastalığın zamanla ilerleyen ve testis rezervini yavaş yavaş tüketen bir süreç olduğunu gösterir.

Varikosel Tanısı Nasıl Konulur ve Renkli Doppler Ultrason Neden Önemlidir?

Tanı süreci genellikle iyi bir fizik muayene ile başlar. Doktor, hastayı ayakta muayene ederken ıkınmasını ister. Ikınma sırasında karın içi basıncı artar ve damarlar belirginleşir. Ancak fizik muayene, doktorun o anki hissine dayalıdır ve kişiden kişiye değişebilir. Ayrıca dışarıdan belli olmayan ama sperm üretimini bozan “gizli” varikoselleri elle anlamak mümkün olmayabilir.

Bu noktada “Renkli Doppler Ultrasonografi” devreye girer. Biz girişimsel radyologlar için ultrason, gözümüz kulağımız gibidir. Tanıyı netleştirmek ve tedaviyi planlamak için ultrason şarttır. Ultrason bize damarların çapını milimetrik olarak ölçme şansı verir.

Ultrasonda baktığımız kritik değerler şunlardır:

• Damar çapı
• Reflü süresi
• Testis hacmi
• Damar yapısı

Normalde damar çapı 1.5-2 mm civarındayken, varikosel hastalarında bu çap 3 mm’yi, hatta bazen 5-6 mm’yi bulabilir. Ancak çap tek başına yeterli değildir. Asıl önemli olan “reflü”nün varlığıdır. Hasta ıkındığında kanın ne kadar süreyle geri kaçtığını saniye cinsinden ölçeriz. Eğer kan 1 saniyeden uzun süre geri kaçıyorsa, bu ciddi bir kapakçık yetmezliği olduğunu gösterir. Bu objektif veriler olmadan tedavi kararı vermek doğru değildir.

Varikosel Tedavisi Ne Zaman Gereklidir ve Kimler Tedavi Olmalı?

Her varikosel teşhisi konulan hastanın hemen tedavi olması gerekmez. Örneğin ergenlikte tesadüfen saptanmış, ağrı yapmayan ve testis boyutlarını etkilemeyen hafif bir varikosel sadece takip edilebilir. Tedavi kararı verirken hastanın yaşına, şikayetlerine ve çocuk sahibi olma planlarına bakılır.

Tedavi gerektiren durumlar şöyledir:

• Açıklanamayan kısırlık
• Sperm değerlerinde bozulma
• Testislerde küçülme
• İlaçla geçmeyen ağrı
• Estetik kaygılar

Özellikle genç hastalarda, varikosel olan testisin diğerine göre %10 veya daha fazla küçüldüğü (atrofi) tespit edilirse, kalıcı hasarı önlemek için beklemeden tedavi önerilir. Aynı şekilde çocuk sahibi olmaya çalışan çiftlerde kadında bir sorun yoksa ve erkekte varikosel varsa, sperm parametrelerini düzeltmek için tedavi ilk seçenektir. Ancak ağrısı olmayan, çocuk sahibi olmuş ve sperm değerleri normal olan yaşlı hastalarda tedaviye gerek duyulmayabilir.

Varikosel Tedavisinde Hangi Yöntemler Kullanılır ve Seçenekler Nelerdir?

Geçmişten günümüze varikosel tedavisinde farklı yöntemler uygulanmıştır. Temelde amacımız hep aynıdır: Kanı geri kaçıran bozuk damarı iptal etmek ve kanın sağlıklı damarlar üzerinden akmasını sağlamak. Bunu yapmak için iki ana yol vardır:

Kullanılan yöntemler şunlardır:

• Açık cerrahi
• Laparoskopik cerrahi
• Mikrocerrahi
• Embolizasyon

Cerrahi yöntemlerde (özellikle mikrocerrahi), kasık bölgesinden bir kesi yapılarak damarlara dışarıdan ulaşılır ve bu damarlar bağlanıp kesilir. Bu ürologların uyguladığı klasik bir yöntemdir. Ancak tıbbın gelişmesiyle birlikte herhangi bir kesi yapmadan, damar içinden ilerleyerek yapılan “Girişimsel Radyoloji” yöntemleri, yani “Embolizasyon” ön plana çıkmaya başlamıştır. Hastalar artık iyileşme sürecinin uzun olduğu ve anestezi gerektiren ameliyatlar yerine, daha konforlu ve günlük hayata hemen dönebilecekleri yöntemleri tercih etmektedir.

Ameliyatsız Varikosel Tedavisi (Embolizasyon) Nedir?

Embolizasyon, kelime anlamı olarak bir damarı tıkamak demektir. Ancak burada tıkadığımız damar sağlıklı bir damar değil “çöp” haline gelmiş, işlevini yitirmiş ve testise zarar veren damardır. Bu işlemi bir tesisat tamirine benzetebiliriz.

Evinizdeki bir su borusu sızıntı yaptığında iki seçeneğiniz vardır: Ya duvarı kırıp boruyu dışarıdan bulup değiştirirsiniz (cerrahi yöntem), ya da ana vanadan özel bir robot gönderip boruyu içeriden tamir edersiniz (embolizasyon). Embolizasyon yönteminde biz cildi kesmiyoruz, dikiş atmıyoruz. Vücudun doğal otobanı olan damar yollarını kullanarak, sorunun kaynağına içeriden ulaşıyoruz. Bu sayede çevre dokulara, kaslara veya sinirlere zarar vermeden sadece hastalıklı damarı hedef alıyoruz.

Embolizasyon İşlemi Nasıl Yapılır ve Aşamaları Nelerdir?

Bu işlem ameliyathane ortamında değil yüksek teknolojili görüntüleme cihazlarının bulunduğu anjiyografi ünitelerinde yapılır. Hastamız uyanıktır, bizimle konuşabilir.

İşlem aşamaları şunlardır:

• Lokal anestezi
• Damar içine giriş
• Kateter ile ilerleme
• Venografi çekimi
• Tıkayıcı madde verilmesi
• İşlemin sonlandırılması

İlk olarak kasık bölgesine (veya bazen boyun bölgesine) çok ince bir iğne ile lokal uyuşturucu yapılır. Ardından, iğne deliği kadar küçük bir noktadan toplardamara giriş yapılır. Yaklaşık 1-2 mm kalınlığındaki “kateter” dediğimiz ince plastik borucuklarla damar içinde ilerlenir. Biz ekrandan (floroskopi) damarların içini canlı olarak izleriz.

Kateteri, sorunlu olan testis toplardamarına kadar yönlendiririz. Ardından damar içine boyalı bir madde vererek “venografi” çekeriz. Bu bize damar haritasını net bir şekilde gösterir. Hangi damarın genişlediğini, kaçak yapan yan dalların olup olmadığını anjiyo sayesinde çok net görürüz. Cerrahide bazen gözden kaçabilen ince yan dallar, bu yöntemle kolayca tespit edilir.

Sorunlu bölgeyi belirledikten sonra, damarın içine “koil” dediğimiz saç teli inceliğinde platin sarmallar yerleştiririz. Buna ek olarak “sklerozan” denilen köpük benzeri tıkayıcı ilaçlar veririz. Bu ilaçlar damarın iç duvarını yapıştırarak kapanmasını sağlar. Hem mekanik tıkanma (koil) hem de kimyasal tıkanma (ilaç) uygulayarak, damarın tekrar açılma riskini en aza indiririz. İşlem bittikten sonra kateteri çekeriz, giriş yerine 10-15 dakika parmakla basarız ve küçük bir bant yapıştırırız. Dikiş atılmasına gerek yoktur.

Cerrahi ile Embolizasyon Arasındaki Farklar Nelerdir?

Hastalarımız karar verme aşamasında haklı olarak iki yöntemi kıyaslamak isterler. Her iki yöntem de başarıyla uygulanabilir ancak embolizasyonun sunduğu konfor ve güvenlik avantajları belirgindir.

Embolizasyonun avantajları şunlardır:

• Kesi olmaması
• Dikiş atılmaması
• İz kalmaması
• Ağrısız olması
• Anestezi riskinin olmaması

Cerrahide kasık bölgesinde 3-4 cm’lik bir kesi olur ve bu bölgede iyileşme süreci gereklidir. Embolizasyonda ise sadece iğne deliği vardır. Cerrahide “hidrosel” dediğimiz bir komplikasyon riski vardır. Ameliyat sırasında lenf damarları yanlışlıkla bağlanırsa, testis etrafında sıvı toplanır ve testis şişer. Embolizasyon damar içinden yapıldığı için lenf damarlarına dokunmayız, dolayısıyla hidrosel riski embolizasyonda görülmez.

Ayrıca cerrahi sonrası nüks (tekrarlama) riski, cerrahın deneyimine ve kullanılan tekniğe göre değişir. Bazı ince damarlar gözden kaçabilir. Embolizasyonda ise damar içine verilen ilaç, en ince yan dallara kadar ulaşarak tam bir tıkanma sağlar. Bu da teknik başarıyı artırır. Genel anestezi (narkoz) almak istemeyen veya ameliyat korkusu olan hastalar için embolizasyon mükemmel bir alternatiftir.

Tedavi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır ve Nelere Dikkat Edilmelidir?

Embolizasyon tedavisi, tıp literatüründe “günübirlik işlem” olarak geçer. Yani hastanede yatmanıza gerek yoktur. İşlemden sonra hastamızı odasına alırız ve yaklaşık 2 saat gözlem altında tutarız. Bu sürenin sonunda hasta yürüyerek evine gidebilir.

İşlem sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Bol su içmek
• Ağır kaldırmamak
• Zorlayıcı spor yapmamak
• Ayakta fazla durmamak

Eve döndüğünüzde günlük işlerinizi yapabilirsiniz. Sadece ilk 3-4 gün, karın içi basıncını çok artıracak halter kaldırmak, çok hızlı koşmak veya ağır eşyalar taşımak gibi aktivitelerden kaçınmanızı öneririz. Cinsel aktiviteye genellikle 1 hafta sonra dönülebilir.

İşlemden sonraki günlerde kasıkta veya böğür bölgesinde hafif sızlamalar olabilir. Bu damarın tıkandığını ve vücudun buna tepki verdiğini gösteren normal bir süreçtir. Basit ağrı kesicilerle bu durum kolayca kontrol altına alınır. Enfeksiyon riski veya yara yeri bakımı gibi dertler olmadığı için hastalarımız sosyal hayatlarına hemen dönebilirler.

Tedavi Sonrasında Sperm Değerleri Düzelir mi ve Gebelik Şansı Artar mı?

Tedavinin nihai amacı zaten budur. Bozuk damarı kapattığımızda, testislerdeki “radyatör” etkisini ortadan kaldırmış oluruz. Isı normale döner, toksik madde akışı kesilir ve testis rahat bir nefes alır. Ancak sperm üretimi bir günde düzelmez. Testislerde sperm üretimi yaklaşık 70 ile 90 gün süren bir döngüdür. Yani bugün başlayan iyileşme, spermlere yaklaşık 3 ay sonra yansır.

Bu nedenle hastalarımızdan, işlemden en erken 3 ay, ideal olarak 6 ay sonra sperm tahlili (spermiogram) isteriz. İstatistikler gösteriyor ki varikosel tedavisi olan hastaların yaklaşık %70’inde sperm sayısında ve hareketliliğinde belirgin artış sağlanmaktadır. Bu artış, doğal yolla gebelik şansını ciddi oranda yükseltir.

Tedavinin faydaları şunlardır:

• Sperm sayısında artış
• Hareketlilikte düzelme
• Morfolojide iyileşme
• Testosteron artışı
• DNA hasarının azalması

Çift, tüp bebek tedavisi görecek olsa bile varikoselin tedavi edilmesi önerilir. Çünkü sperm kalitesi arttığında, tüp bebekteki başarı şansı da artar ve düşük riski azalır. Ayrıca varikosel tedavisi sonrası bazı hastalarda testosteron (erkeklik hormonu) seviyelerinde de iyileşme görülmüştür. Bu da hastanın genel enerji düzeyine ve cinsel sağlığına olumlu yansır.