Venöz Ülser Nedir? Tedavisi Nasıl Yapılır?

Venöz Ülser Video Anlatım:

Venöz ülser aynı zamanda staz üzeri ve varis yarası olarak ta adlandırılmaktadır. Venöz ülser veya staz üsleri bacak toplar damar problemlerine bağlı olarak özellikle ayak bileği ve hemen üst kesimlerde, baldır alt yarıda görülen açık yaraları ifade etmek için kullanılır. Toplardamar hastalığı olmadan bu yaralar gelişmez. Staz ülserleri veya venöz ülserlerdeki temel patoloji toplardamar içerisindeki kan basıncının artmasıdır. Bu basınç artışına bağlı olarak ayak bileği-baldır alt kesimlerde uzun süre devam eden geniş alanları tutan ağrılı, cilt bütünlüğünü bozan ülsere yaralardır.

Aktif venöz ülser Varis yarası) ve tedavi sonrası iyileşmiş ülser görünümü.

Venöz Ülser (Varis Yarası) Neden Oluşur?

Venöz ülser oluşumunun altında yatan sebep toplar damar iç basıncının artışıdır. Özellikle yüzeyel toplardamarlarda basınç sıfıra yakın olup bu basıncı arttıran sebepler venöz ülser (varis ülseri) yaratabilir.

Bu sebeple bakacak olursak;
Venöz yetmezlikler; Yücel venöz yetmezlik, derin beni öz yetmezlik veya perforan venöz yetmezlik.

• • Yüzeyel toplardamar damar yetmezliği; damar içerisindeki basıncı arttırarak doku beslenmesini bozup venöz ülser oluşturabilir. Venöz yetmezliklerden kaynaklanan venöz ülserler (staz ülseri) daha çok yüzeyel venöz yetmezlik olarak adlandırdığımız, hemen cilt altında seyir gösteren uzun toplardamarların genişleyerek kapak fonksiyonlarını yitirmesi sonucu gelişir.
  • Derin Venöz Yetmezlik; daha sıklıkla gözüken ise derin venöz yetmezliktir.
  • Perforan venöz yetmezlik; izole perforan yetmezlikler son derece nadir olarak gözüken venöz ülser (varis yarası/staz ülseri) sebebidir.

Venöz yetmezlik dediğimiz varis hastalığında; sırasıyla önce örümcek ağı tarzı varisler, ikinci sırada büyük varisler, bacakta ödem, ayak bileği ve manşet bölgelerinde hiperpigmentasyon dediğimiz koyu renk değişiklikleri, küçük ülserler ve iyileşmiş ülserler en son olarak ta geniş tipik venöz ülserler (varis yaraları) gelişir.

Toplardamar tıkanıklıkları

(derin ven trombozu-DVT); staz ülserlerinin diğer önemli bir sebebi de toplardamar tıkanıklıkları yani derin ven trombozu veya kısaca DVT dir. Derin Ven Trombozunda yüzeyel ve derin toplardamarlarda yaygın tıkanıklık oluşacağından toplar damar drenajı tam olamayacaktır. Bu nedenle toplardamar içerisinde ciddi basınç artışı gelişecek ve bu basınç artışına bağlı olarak venöz ülser (staz ülseri/venöz yara) oluşacaktır. Toplardamar tıkanıklıklarındaki venöz yaralar damar yetmezliklerindeki yaralara benzemekle birlikte farklı bulgularla birlikte meydana gelir. DVT veya derin ven trombozundaki venöz ülserler posttrombotik sendrom dediğimiz ağır bulgular bütününün bir parçası olarak karşımıza çıkar.

Vücut pozisyonunun ayak ve ayak bileği bölgesinde ki basınca etkisini gösteren tablo. Yaşam alışkanlıkları ve ayakta hareketsiz mesleklerin toplardamar basınç artışıyla varis yarası oluşumu anlaşılabilir.

Venöz Ülser Özellikleri Nelerdir?

Venöz ülserlerin yerleşim yerleri tipik olup -ayak bileği ile bileğini hemen üzerinde baldır bölgesinde daha çok iç kesimleri tutan yaralardır.

• Genelde ayak, topuk ve üst baldır bölgeleri korunmuş olup yara oluşmaz.
• Ülserli bölgelerin çevresindeki ciltte ciddi kalınlaşma ve hiperpigmentasyon olarak adlandırdığımız koyu kahverengi renk değişikliği vardır.
• Yaranın belirgin bir boyut ve şekli yoktur. Yara kenarları düzensizdir.
• Yarada kırmızı, sarı, bazen yeşile çalan renkte akıntılar vardır.
• Yaralar ağrılı ve yara çevresi belirgin kaşıntılıdır.

Venöz Ülserlerinin Tanısı Nasıl Olur?

Venöz ülserlerde (venöz yara/staz ülseri) hastanın tecrübeli uzmanı bir hekim tarafından muayene edilmesi gerekir. Deneyimli bir hekim venöz yarayı (staz ülseri veya venöz ülser) görünce tanır. Muayene esnasında hastanın aile öyküsü, genetik yatkınlıklar, daha önce geçirilen ameliyat ve hastalıklar belirlenerek bacaktaki yaraların sebebine dair fikir edinilir. Muayene sırasında hastanın sahip olduğu kronik hastalıklar özellikle şeker hastalığı, kronik karaciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, kalp ve akciğer hastalıkları belirlenmeye çalışılır. Venöz ülserler yaşlı popülasyon da daha sık görüldüğünden dolayı eşlik edebilecek atardamar problemleri nedeniyle bu sistemde sorgulanmalıdır.
Hastanın hikayesinin alınıp muayenesi yapıldıktan sonra toplardamar içerisinde basınç artışı oluşturarak venöz ülser yaratacak hastalıklar araştırmaya alınmalıdır. Bacaktaki yara sebebini araştırmak için birçok tıbbi görüntüleme yöntemi mevcuttur.

Bu tekniklerinden uygun olan veya olanlar seçilerek inceleme yapılır.

• Ultrasonografi: özellikle renkli doppler ultrasonografi bacak bölgesini değerlendirme açısından son derece hızlı, kullanışlı ve maliyetsiz bir inceleme yöntemi olup detaylı bilgiler verir. Ultrasonografi tetkiki ile bacak bölgesinde akut veya kronik derin ven trombozu, toplardamar darlıkları, toplardamar tıkanıklıkları, damar üzerine bası yapan kitleler ve venöz yaraların (venöz ülser) en yaygın sebebi olan venöz yetmezlikler rahatlıkla araştırılıp tanı konabilir. Renkli doppler ultrasonografi ödemli ve kilolu hastalarda bazı bölgelerde yetersiz kalabilir. Karın bölgesi atar ve toplardamarları ultrasonografi ile incelenebilmekle birlikte kilolu hastalarda ultrasonografi yeterli bilgi vermeyebilir. Bu durumda kesit görüntüleme yöntemi dediğimiz bilgisayarlı tomografi veya MR tetkiki yapılabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi: Tomografi cihazları son derece yüksek performanslı ve güvenilir bilgi veren inceleme tetkikleridir. Bilgisayarlı tomografi cihazları damarları değerlendirirken çevre kemik ve yumuşak dokuyu da detaylı olarak göstererek, damarlar üzerine etki edebilecek ek patolojileri rahatlıkla ortaya koyabilir. Bilgisayarlı tomografinin iyonizan radyasyon içermesi ve damar değerlendirme için kontrast madde bileşiklere ihtiyaç duyması olarak sayılabilir.
• Manyetik Rezonans: yeni teknik sekansların dahil edilmesi, cihazların manyetik güçlerinin artması ve bu cihazların yaygınlaşmasıyla birlikte vasküler değerlendirmelerde son derece önemli yere sahip olmuştur. MR incelemesi atar ve toplardamarların değerlendirilmesi için çoğu zaman vücuda toksik olarak kabul edilen kontrast maddelere ihtiyaç duymaz. MR cihazları iyonizan radyasyon bulunmaması nedeniyle önemli avantaja sahiptir. Bilgisayarlı tomografi ve MR cihazları toplardamar incelemesinde ultrasonografi sonrası karın bölgesi için sık başvurulabilecek tetkiklerdir.
• Venografi: Venografi anjiyografik bir incelemedir. Anjiyografik incelemeler ultrasonografi veya tomografi gibi bir görüntüleme yöntemidir. Toplumda anjiyografi denince genelde ağır tedavi işlemleri ve özellikle de kalp anjiyografileri akla gelmektedir. Fakat anjiyografi kelime anlamı olarak damar içerisine kontrast madde vererek kısa sürede gerçekleştirilen damar görüntüleme işlemleridir. Damar içerisine kanül yerleştirip kontrast madde vererek yapılan bir görüntüleme yöntemidir. Venografi toplardamar hastalıklarında en değerli bulguları verebilir. Venografinin dezavantajı girişimsel bir işlem olması, kontrast madde gerektirmesi ve iyonizan radyasyon içermesidir.

Venöz ülserli (venöz yara) hastalarda toplardamarların detaylı değerlendirilmesi ve önce yaraya neden olan damar probleminin ortaya konması gereklidir. Toplardamardaki probleme göre tedavi planlaması yapılmalı ve tedavinin en önemli ayağını toplardamar probleminin giderilmesi oluşturmalıdır. Bu nedenle araştırma ayaktan başlayarak kalbe kadar bütün toplardamarlardaki venöz yetmezlikler, darlıklar, tıkanıklıklar ve damar baskılarını ortaya koyacak şekilde yapılmalıdır.

Venöz Ülserlerde Temel Problem Nedir?

Uzun yıllar devam eden toplardamar hastalıklarına bağlı olarak diz altı bacak bölgesi cildinde birtakım değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler,

• Ödem; toplardamar içi basınç artışına sekonder damar içi sıvının doku aralığına sızmasıdır.
• Ciltte kalınlaşma; savunma sistemi hücrelerinin damar dışına çıkmasıyla ciltte kalınlaşama cilt altı yağlı dokuda incelip sertleşmeyle karakterize lipodermatosklerozis dediğimi tablo oluşur.
• Hiperpigmentasyon; basınç etkisiyle eritrositlerin damar dışına çıkmasıyla dediğimiz koyu kahverengi zaman içerisinde siyaha dönüşme eğitiminde renk değişikliği
• Kaşıntı; alerjik reaksiyonlarda rol oynayan mast hücrelerinin hasarlı alandaki aktivite artışına bağlı gelişir.
• Döküntüler
• Kenarları düzensiz, yüzeyi plak kaplı, sarı-kırmızı-yeşil akıntı gösteren ülser dediğimiz yaralardır.

Bu değişikliklerin sebebi; venöz basınç artışı ve buna bağlı olarak gelişen ödemin hücre beslenmesinin bozulmasıdır. Bu hastalarda genelde atardamar kan akışı normaldir. Fakat atardamar problemleri olaya eşlik ediyorsa ciltteki beslenme sorunu daha da ilerleyerek ciddi kalıcı yaralar oluşabilir. Bu nedenledir ki öncelikle ciltteki venöz yaralara (venöz ülser) neden olan toplardamar basıncını düşürmemiz gerekmektedir. Hastalığın tedavisi de öncelikle bu problemlerin açığa çıkarılarak ortadan kaldırılması ile mümkün olabilir.

Toplar damarlarda basınç artışına neden olan sebepler inceleyecek olursak; bunların başında damar yetmezliği ileri gelmektedir.

• Yüzeyel venöz yetmezlik; toplumda çok sık görülen problemlerden biri yüzeyel venöz yetmezliklerdir. Toplumda genel olarak bu yetmezlikler varis hastalığı olarak bilinmektedir. Bacaklarda yüzeyel toplardamarlar fonksiyonları açısından hayati öneme sahip değillerdir. Büyük safen ven (vena safena magna) ve küçük safer ven (vena safena parva) problemlerinde bu damarlar ameliyatsız, girişimsel yöntemlerle yok edilerek problemin kaynağı ortadan kaldırılabilir. Bacakta büyük ve küçük safen venleri yok etme yöntemleri termal ablasyon dediğimiz yakma veya biyolojik yapıştırıcılarla yapılmakta olup bu iki yöntemin etkinliği birbirine yakındır.
• Perforan ven yetmezliği; bu damarlar köprü yani bağlantı damarlar olarak da bilinir. Hemen cilt altında ilerleyen yüzeyel büyük ve küçük safen venler ile derin toplardamarlar arasında bağlantı sağlarlar. Perforan ven dediğimiz bu köprü damarları kani, yüzeyel sistemden derin sisteme aktaran damarsal yapılardır. Bu damarlarda akım cilt ve cilt altı bölgesinden daha derin olan büyük damar sistemine doğru tek yönlüdür. Bu perforan köprü sistemlerinde genişleme ve kapak fonksiyonlarındaki bozulmaya bağlı olarak tersine akım varsa bunların renkli toplar ultrasonografi ile tespit edilip yok edilmesi gerekir. Perforan sistemlerin tedavisinde ameliyatlar hemen tamamen terk edilmiş olup, burada bazen termal ablasyon yöntemiyle genelde ise köpük skleroterapi yöntemlerle kapatılarak tedavi edilmektedir.
• Derin venöz yetmezlik; bacaklarda kasların arasından başlayarak kemiğe yakın yerleşimli, kanı aşağı bölgeden yukarıya taşıyan ana drenaj sistemleridir. Bu damarlarda akım ayaktan karına ve buradan da kalbe doğru tek yönlü olmak zorundadır. Herhangi bir sebepten dolayı damar kapakçık yetmezlikleri veya derin ven trombozuna bağlı kapakçık hasarı olması halinde venöz yetmezlik gelişebilir. Derin venöz yetmezliklerde kalıcı tedavi amaçlı birçok yöntem denenmekle birlikte günümüzde ortak fikir birliğine varılmış etkili bir tedavi yoktur.
• Derin ven trombozu; derin ven trombozu toplardamar içerisinde bir odaktan başlayarak yayılıp geniş damarları içine alan pıhtı gelişimine verdiğimiz isimdir. Derin ven trombozu erken dönemde çok ağrılı, bacak ileri derecede şiş, ısısı artmış ve renk değişikliği ile karakterize ağır bir tablodur. Bu döneme akut derin ven trombozu denir. Akut dönemde bu durum yeterli tedavi edilemezse, geç dönemde damar içerisinde çözülmesi imkânsız sertleşmiş pırtılar oluşur. Bu aşamaya kronik derin ven trombozu denir. Kronik derin ven trombozunda hem yüzeyel hem de derin toplardamarlarda yaygın darlık ve tıkanıklıklar mevcuttur. Bu tıkanıklıklar özellikle bacak aşağı bölgelerde toplardamar içerisinde ciddi basınç artışı yaratır. Kronik dönemde küçük özellikle diz altı damarlara tedavi amaçlı müdahale mümkün olmamaktadır. Bu hastalarda uyluk bölgesi ve özellikle kaşık yukarısında iliyak venler dediğimiz toplar damarlarda tıkanıklıklar varsa, anjiyografik yöntemlerle açılıp balon anjiyoplasti ve stent yardımıyla tedavi edilmesi gerekir. Karın alt bölgesi iliyak venlerdeki bu tedavi sonrası bacak toplardamarlarında ciddi bir basınç azalması oluşacak ve tedavinin en önemli aşamasını bu oluşturacaktır.
• Başak atardamar tıkanıklıkları; ileri yaşlarda atardamar problemleri de beslenme yetersizliği yaratarak venöz ülserlerin kötüleşmesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle tedaviyi planlanırken atardamar darlık ve tıkanıklıklarını da içine alacak şekilde kombine planlama gerekir.

Yeterli Tedavi Edilmeyen Venöz Ülser Ne Olur?

Venöz ülser önemli bir sağlık problemidir. Yeterli tedavi edilmediğinde iyileşmeyecektir. Tedavisiz venöz yaralar (varis ülseri) iyileşse dahi sık sık tekrarlayacak her seferinde daha büyük ve daha kötü olarak karşımıza çıkacaktır. Venöz yaralar (staz ülserleri) ilerleyerek derin kas yapılar ve kemikleri tutup osteomiyelit dediğimiz tedavisi çok zor iltihap süreçlerine ilerleyebilir. Yoğun ve sürekli iltihap cilt altı dokular ile kas yapılarda yaygın fibrozis ve granülasyon dokusuna neden olur. Bu süreçte eklemlerinde işin içerisine karışması ile birlikte ciddi hareket kısıtlılığı ve sakatlıklar yaratabilir. Damar yetmezliği zemininde gelişmiş venöz ülserler (venöz yara) derin ven trombozunu tetikleyerek durumun ağırlaşmasına hatta pulmoner emboli sebebiyle ani ölüme kadar uzanan ağır sonuçlar doğurabilir.

Venöz Ülserde Yara Bakımı Nasıl Olmalıdır?

• Venöz yaralar (venöz ülser) öncelikle kimyasal içermeyen izotonik su ile temizlenmelidir.
• Yara iyice temizlendikten sonra, yara yüzeyindeki 1-2 milimetreye ulaşan bakteri katmanını temizlemek için kazıma tarzında debridman yapılmalıdır.
• Yara (venöz ülser) yüzeyine genelde dezenfektan ve antibiyotikli kremler sürmemek gerekir. Bu gibi kimyevi içerikler yara yerinde alerjik tahriş oluşturarak yarayı daha kötü hale getirebilir.
• Yara yüzeyinde birikmiş olan ölü dokuların ve bakterilerin yara iyileşinceye kadar ara ara yüzeyel kazı yapılarak temizlenmesi gerekir.
• Yara temizliği yapıldıktan sonra yara yüzeyi nemli bir steril bezle kapatılır.
• Toplar damar içerisindeki artmış basıncı dengelemek için temizliği yapılmış ve üzeri kapatılmış yarayla birlikte diz altı bacak bölgesine bandaj yapılması gerekmektedir. Öncelikle ayaktan diz bölgesine kadar pamuk sargı sarılır, bu sargının üzerine elastik bandaj sarılır ve en son yapışkan elastik bandaj sarılarak kompresyon sargısı tamamlanır. Sargı özellikle bilek bölgesinde basıncı düşürecek kadar sıkı dolaşımı bozmayacak kadar gevşek olmalıdır. Bu sargılar dört ila yedi gün arasında bacakta tutulur. Eğer sargının dışına taşan ciddi bir sekresyon, ıslaklık ve kirlenme varsa saygı daha erken açılıp yeni temiz bir sergi yapılması gerekebilir. Bu bandaja kompresyon bandajı denir. Kompresyon bandajları bu konuda deneyimli sağlık personeli ve bizzat hekim tarafından yapılabilir. Bu sargılar deneyimli personel tarafından rahatlıkla her yerde yapılabilir.
• Kompresyon bandajına alternatif olarak son yıllarda geliştirilmiş sargılardan daha etkili, kullanımı çok daha kolay, direk hasta tarafından uygulanabilen birçok ürün geliştirilmiştir. Bu yeni ürünlerle, daha sık venöz yara bakımı yapılarak daha homojen ve düzenli kompresyon oluşturup venöz yara iyileşmesi daha hızlı olabilmektedir.
• Venöz yara (venöz ülser) iyileşmesinin süresi yaranın oluş sebebine ve altta yatan toplardamar tedavisinin ne kadar iyi yapıldığına bağlı olarak çok büyük değişkenlik göstermektedir. Yüzeyel toplardamar yetmezliğine bağlı varis yaraları tedaviden 1-2 hafta içinde etkisini gösterip, bir daha tekrarlamamak üzere iyileşebilmektedir. Bunun yanında iyi tedavi edilmemiş derin ven trombozuna bağlı venöz yaralarda iyileşme süreci aylar sürebilmekte, hatta yeterli bir iyileşme sağlanamaya bilmektedir.

Venöz yara (varis yarası) sırasıyla gösteren fotoğraf; önce yara temizlenerek yüzeyi kazınır, daha sonra steril gazlı bezle yara kapatılır, ortopedik pamukla ayak ve bilek bölgesi sarılır, üzerine yumuşak esnek pamuk sargı yapılır, daha sonra iki kat üst üste elastik bandaj sarıldıktan sonra, en son olarak ta bütün katmanları sabitleyen yapışkanlı elastik bandaj sarılarak işlem bitirilir. Varis yarasında bu sargı her defasında bir hafta kalır.

Varis yarasında (staz ülseri/venöz yara) kullanılan geleneksel sargılar. 1- Ortopedik pamuk 2-Esnek pamuklu bandaj 3-Elastik bandaj 4-yapışkanlı elastik bandaj. Son yıllarda alternatif olarak daha pratik ve etkili sargı sistemleri geliştirilmiştir.

İyileşmeyen Yaralarda Ek Yöntemler Nelerdir?

• Bandaj tedavisinde yeterince yarar sağlamayan hastalar kliniğe yatırılarak bakımı bizzat sağlık personeli tarafından yapılıp, bacaklar yukarda olacak şekilde takip edilebilir.
• Bölgesel veya genel hiperbarik oksijen tedavisi yapılabilir. Bölgesi Hiperbarik oksijen tedavisinde venöz ülseri olan bacak uygun özel bir kabin içerisine yerleştirilir. Oksijen bakımından zengin ve basınçlı gaz uygulanarak doku iyileşmesine katkı sağlanmaya çalışılır.
• Dirençli vakalarda genel hiperbarik tedavi uygulanabilir.
• Son yollarda daha sık kullanılmaya başlayan vakumlu yara tedavi cihazları sürekli drenaj yaparak iyileşmeye katkı sağlayabilmektedir.

Venüs Ülserlerde İlaçlar Etkili Midir?

Venöz ülserlerde yarayı etkili bir şekilde iyileştirecek bir ilaç yoktur. Fakat klinik çalışmalarda pentoksifilin ve mikronize flavonid fraksiyonu etkili bulunmuş olmakla birlikte bu konuda daha geniş ve güvenilir çalışanlara ihtiyaç vardır.

Venöz Ülser Tedavisinde Genel Prensipler Nelerdir?

• Önce altta yatan toplardamar hastalığı tespit edilerek tedavi edilmelidir.
• Yara temizliği yapılıp debridmandan sonra kompresyon bandajı veya yeni kompresyon sistemleriyle basınç kontrol altına alınmalıdır.
• Kompresyon bandajı iyileşme olana kadar haftada bir veya iki defa değiştirilmelidir.
• Sigara bırakılmalıdır.
• Gün içerisinde birkaç kez uzanarak bacaklar yukarı kaldırılıp 30 dakika dinlendirmelidir.
• Varis çorabı giymek alışkanlık haline getirilmelidir.
• Venöz yara iyileşme süreci ve sonrasında mümkün olduğu kadar antibiyotik ve dezenfektanlardan kaçınılmalıdır.
• Bacak yaralı hastaların kesinlikle fazla kilolardan kurtulması gerekmektedir.

Ciddi yaşam tarzı değişiklikleri yaratılmalıdır (ayakta hareketsiz durmaktan kaçınmak, sürekli hareketsiz oturur pozisyondan kaçınmak, bacak ve gövde kaslarını kuvvetlendirici tempolu yürüyüş ve yüzmek gibi sportif faaliyetlerde bulunmak ve dengeli beslenmeye özen göstermek).