Pulmoner emboli, genellikle bacaklardaki derin toplardamarlarda oluşan bir kan pıhtısının (trombüs) bulunduğu yerden koparak kan dolaşımı yoluyla akciğerlere ulaşması ve buradaki pulmoner arteri ya da alt dallarını ani şekilde tıkamasıdır. Halk arasında akciğer pıhtısı olarak da bilinen bu ciddi klinik tablo akciğer dokusunun oksijenlenmesini bozarken aynı zamanda kalbin sağ odacıklarında hayati risk yaratan ani bir basınç artışına neden olur. Çoğunlukla hareketsizlik veya pıhtılaşma bozuklukları zemininde gelişen bu blokaj; açıklanamayan nefes darlığı, keskin göğüs ağrısı ve kandaki oksijen seviyesinin düşmesiyle karakterize olup, acil tıbbi müdahale ve ileri görüntüleme yöntemleriyle tanı konulması gereken kritik bir kardiyovasküler acil durumdur.
Pulmoner Emboli Nedir ve Vücudumuzdaki Hangi Mekanizmalar Bu Duruma Yol Açabilir?
Vücudumuzdaki kan dolaşım sistemi, her saniye hiç durmadan çalışan, kusursuz bir otoyol ağına benzer. Kalbimizden pompalanan temiz kan, dokularımıza oksijen ve besin taşırken, kirlenen kan toplardamarlar aracılığıyla tekrar kalbe ve oradan da temizlenmek üzere akciğerlere döner. Bu döngü hayatın kaynağıdır. Ancak bazen bu otoyolda hiç beklemediğimiz bir trafik kazası, daha doğru bir tabirle bir “blokaj” meydana gelir. İşte pulmoner emboli, halk arasında bilinen adıyla “akciğer pıhtısı”, bu blokaj durumudur.
Bu durumu bir tesisat problemi gibi düşünebilirsiniz; sistemin bir yerinde oluşan tıkanıklık, tüm akışı bozar. Pulmoner emboli, genellikle bacaklarımızdaki derin toplardamarlarda oluşan bir kan pıhtısının, bulunduğu yerden kopup kan akımıyla sürüklenmesiyle başlar. Bu serseri pıhtı parçası, geniş damarlar boyunca ilerlerken sorun yaratmaz. Ancak kalbin sağ tarafından geçip akciğerlere kan taşıyan ana damara veya onun ince dallarına geldiğinde, damar çapı daraldığı için sıkışıp kalır. Yolun sonu gelmiştir. Pıhtının tıkadığı noktanın ilerisine kan gidemez.
Kanın gidemediği akciğer bölgesi, oksijen alışverişi yapamaz hale gelir. Bu durum kandaki oksijen seviyesini aniden düşürür. Ancak tehlike sadece oksijensiz kalmak değildir. Asıl büyük sorun, kalbin sağ tarafında yaşanır. Kalp, kanı akciğerlere pompalamak isterken karşısında kapalı bir kapı bulur. Bu kapıyı açmak için daha fazla güç harcar, basıncı artırır ve bir süre sonra yorulmaya başlar. İşte pulmoner embolinin hayati tehlike yaratmasının ana sebebi, akciğerden ziyade kalbin sağ tarafını iflasa sürüklemesidir. Bu mekanizmayı anlamak, tedavinin neden bu kadar acil olduğunu kavramak açısından çok önemlidir.
Pulmoner Emboli İçin Risk Oluşturan Faktörler Nelerdir?
Pıhtılaşma aslında vücudumuzun bizi korumak için geliştirdiği muazzam bir savunma sistemidir. Bir yerimiz kesildiğinde kanamanın durması pıhtılaşma sayesinde olur. Ancak bu sistem yanlış zamanda ve yanlış yerde çalıştığında, koruyucu olmaktan çıkıp tehdit haline gelir. Tıp dünyasında pıhtı oluşumunu tetikleyen üç temel mekanizma vardır: Kan akışının yavaşlaması, damar duvarının hasar görmesi ve kanın pıhtılaşmaya aşırı meyilli olması.
Günlük hayatımızda bu mekanizmaları tetikleyen pek çok durumla karşılaşırız. En büyük düşman hareketsizliktir. Kan, bacaklarımızdan yukarıya yerçekimine karşı tırmanırken baldır kaslarımızın çalışmasına ihtiyaç duyar. Uzun süre hareketsiz kaldığımızda bu pompa çalışmaz ve kan göllenir. Göllenen kan, pıhtılaşmaya en müsait kandır. Sadece yatağa bağımlı hastalarda değil günümüzde ofis çalışanlarında veya sık seyahat edenlerde de bu risk vardır:
Bunun dışında vücudun hormonal dengesi de pıhtılaşma üzerinde etkilidir. Özellikle östrojen hormonu, kanın pıhtılaşma eğilimini artırır. Bu nedenle doğum kontrol hapları veya menopoz sonrası hormon tedavileri, dikkatle değerlendirilmesi gereken risk faktörleridir. Kanser hastalığı da vücudun kimyasını değiştirerek kanı daha “yapışkan” hale getirir ve pıhtı riskini artırır.
Kişisel risk faktörleri şunlardır:
- İleri yaş
- Obezite
- Sigara tüketimi
- Gebelik
- Doğum sonrası lohusalık dönemi
- Kanser hastalığı
- Kemoterapi tedavisi
- Büyük cerrahi operasyonlar
- Uzun süreli yatak istirahati
- Uzun uçak yolculukları
- Doğum kontrol hapları
- Hormon replasman tedavileri
- Genetik pıhtılaşma bozuklukları
- Daha önce pıhtı geçirilmiş olması
- Kalp yetmezliği
- Varisler
- Travmalar
Pulmoner Embolinin En Sık Görülen Belirtileri Nelerdir?
Pulmoner emboli bazen çok sessiz ilerler, bazen de çok gürültülü bir tabloyla “ben buradayım” der. Hastalığın “büyük taklitçi” olarak anılmasının sebebi, belirtilerinin başka hastalıklarla çok sık karışabilmesidir. Bazen basit bir sırt ağrısı sanılan durum aslında akciğerin bir köşesine yerleşmiş küçük bir pıhtı olabilir. Bazen de aniden gelişen panik atak benzeri bir tablo aslında oksijen açlığı çeken beynin bir yardım çığlığıdır.
En tipik senaryo, hastanın aniden nefes açlığı hissetmesidir. Oturduğu yerde veya çok hafif bir hareketle bile sanki maraton koşmuş gibi nefes nefese kalma hissi, en önemli alarm işaretidir. Bu nefes darlığına genellikle bir korku ve huzursuzluk hissi eşlik eder. Hasta derin bir nefes almak ister ama ciğerleri yetmiyor gibi hisseder.
Göğüs ağrısı da sık görülen bir diğer bulgudur. Bu ağrı, kalp krizi ağrısından biraz farklıdır. Kalp krizi ağrısı genellikle baskı tarzındayken, emboli ağrısı daha çok “batıcı” karakterdedir. Özellikle derin nefes alırken, öksürürken veya gövdeyi hareket ettirirken göğsün içinde bıçak saplanır gibi keskin bir acı hissedilir. Bu pıhtının akciğer zarına yakın bir bölgeyi etkilediğini ve zarı tahriş ettiğini gösterir.
Bu hastalığın belirtileri şunlardır:
- Ani başlayan nefes darlığı
- Batıcı tarzda göğüs ağrısı
- Sırta vuran ağrı
- Öksürük
- Kanlı balgam çıkarma
- Çarpıntı
- Kalp atışlarında düzensizlik
- Baş dönmesi
- Bayılma
- Aşırı terleme
- Huzursuzluk hissi
- Ölüm korkusu
- Dudaklarda morarma
- Parmak uçlarında morarma
- Ateş
- Halsizlik
Bacaklarda Görülen Hangi Belirtiler Pulmoner Emboli Habercisi Olabilir?
Pulmoner emboliyi konuşurken bacakları göz ardı etmek imkansızdır. Çünkü akciğerdeki pıhtının kaynağı, %70-90 oranında bacak toplardamarlarındaki Derin Ven Trombozu’dur (DVT). Pıhtı henüz kopup akciğere gitmeden önce, bacakta bazı sinyaller verir. Bu sinyalleri erken fark etmek, pıhtının akciğere ulaşmasını ve hayati risk yaratmasını engelleyebilir.
Genellikle tek bacakta ortaya çıkan belirtiler pıhtının olduğu damarın tıkanmasına bağlıdır. Tıkanan damar, bacağın kirli kanını boşaltamaz ve bacak şişmeye başlar. Bu şişlik bazen gözle görülür düzeydedir, bazen de sadece bir mezura ile ölçüldüğünde iki bacak arasındaki çap farkı olarak anlaşılır. Hasta bacağında tarif edemediği bir dolgunluk, ağırlık hissi veya kramp tarzı ağrılar hisseder.
Bacakta görülebilecek belirtiler şunlardır:
- Tek taraflı bacak şişliği
- Bacakta kızarıklık
- Bölgesel ısı artışı
- Baldırda ağrı
- Bacakta hassasiyet
- Damarların belirginleşmesi
- Yürürken artan ağrı
- Bacakta renk değişikliği
- Ciltte gerginlik hissi
Tanı Koyma Sürecinde Hangi Yöntemler Kullanılır?
Şüphe, tanının yarısıdır. Bir hasta acil servise nefes darlığı ile geldiğinde, doktorun aklına pulmoner emboli ihtimalinin gelmesi gerekir. İlk muayenede kalp ve akciğer sesleri dinlenir, bacaklar kontrol edilir. Ancak sadece muayene ile kesin tanı koymak mümkün değildir. Çünkü bu belirtiler zatürre, kalp krizi veya sadece kas ağrısı ile de karışabilir.
Tanı sürecinde kan testleri ilk filtredir. D-Dimer adı verilen bir kan testi, vücutta bir yerlerde pıhtı yıkımı olup olmadığını bize söyler. Eğer D-Dimer seviyesi normalse, hastada emboli olma ihtimali çok düşüktür ve başka nedenler araştırılır. Ancak yüksek çıkması kesin tanı koydurmaz; enfeksiyon, kanser veya hamilelik gibi durumlarda da yükselebilir. Bu nedenle görüntüleme yöntemleri şarttır.
Tanıda altın standart yöntem Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiyografidir. Bu işlem sırasında hastaya damar yolundan kontrast madde verilir ve saniyeler içinde akciğer damarlarının detaylı haritası çıkarılır. Pıhtı, damar içinde siyah bir dolum defekti olarak net bir şekilde görülür. Bu yöntem o kadar hassastır ki en uç dallardaki milimetrik pıhtıları bile gösterebilir. Ayrıca bu tomografi, kalbin sağ tarafının ne kadar zorlandığını, yani sağ ventrikülün genişleyip genişlemediğini de bize gösterir. Bu bilgi, tedavinin şeklini belirleyen en kritik veridir.
Kullanılan tanısal yöntemler şunlardır:
- Fizik muayene
- Kan gazı analizi
- D-Dimer testi
- Kardiyak enzim testleri
- Akciğer röntgeni
- Elektrokardiyografi (EKG)
- BT Anjiyografi
- Ekokardiyografi
- Doppler ultrasonografi
- Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
Hastalığın Ciddiyet Derecesi Nasıl Belirlenir ve Neden Önemlidir?
Her pulmoner emboli vakası aynı ciddiyette değildir. Bazı hastalar ayakta tedavi edilebilirken, bazıları yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyar. Bu ayrımı yapmak için “risk sınıflandırması” yaparız. Bu sınıflandırma, pıhtının büyüklüğünden ziyade, hastanın hemodinamik durumuna (tansiyon ve nabız) ve kalbin sağ tarafının fonksiyonlarına göre yapılır.
En tehlikeli grup “Yüksek Riskli” veya “Masif” emboli grubudur. Bu hastalarda pıhtı o kadar büyüktür ki kalbin çıkış yolunu tamamen veya büyük ölçüde tıkamıştır. Hasta şok tablosundadır, tansiyonu düşüktür ve hayati tehlikesi çok yüksektir. Bu durumda saniyeler bile önemlidir ve en agresif tedavilerin uygulanması gerekir.
Bir alt grup olan “Orta Riskli” veya “Submasif” grupta ise hastanın tansiyonu normaldir ancak yapılan tetkiklerde kalbin sağ tarafının zorlandığı görülür. Kalp enzimleri yükselmiş, sağ kalp odacığı genişlemiştir. Bu hastalar “saatli bomba” gibidir; her an kötüleşebilirler. Bu nedenle çok yakından izlenmeli ve gerekirse ileri müdahaleler yapılmalıdır.
Düşük riskli grupta ise kalp fonksiyonları normaldir, tansiyon stabildir. Bu hastalarda sadece kan sulandırıcı tedavi genellikle yeterli olur ve komplikasyonsuz iyileşme beklenir.
Girişimsel Radyoloji Yöntemleri Tedavide Nasıl Bir Devrim Yaratmıştır?
Eskiden masif emboli geçiren hastalarda seçenekler çok kısıtlıydı; ya çok riskli olan açık kalp ameliyatı denenir ya da damardan yüksek doz pıhtı eritici ilaç verilirdi. Ancak damardan verilen ilaç tüm vücuda yayıldığı için beyin kanaması gibi korkutucu riskleri beraberinde getirirdi. Girişimsel radyoloji, işte bu noktada “hedefe yönelik tedavi” anlayışıyla süreci değiştirdi.
Girişimsel radyoloji uzmanları olarak bizler, hastayı uyutmaya veya göğsünü açmaya gerek duymadan, sadece kasıktan veya boyundan iğne deliği kadar küçük bir girişle tedavi uygularız. Anjiyo ünitesinde, yüksek teknoloji görüntüleme cihazları eşliğinde damar içine gireriz. Kullandığımız teller ve kateterler o kadar incedir ki kalbin içinden geçip akciğerdeki tıkalı damarın tam içine kadar ilerleyebiliriz.
Bu yaklaşımın en büyük avantajı, sorunun kaynağına doğrudan ulaşabilmemizdir. Pıhtı nerede ise biz oradayızdır. İlacı kol damarından verip pıhtıya ulaşmasını beklemek yerine, ilacı doğrudan pıhtının içine zerk ederiz. Bu sayede çok daha düşük doz ilaçla çok daha yüksek etki elde ederiz ve kanama riskini minimuma indiririz. Ayrıca pıhtı çok büyükse veya ilaç kullanımı riskliyse, pıhtıyı mekanik olarak çıkarma şansımız da vardır:
Kateter Yönlendirmeli Tromboliz İşlemi Pıhtıyı Nasıl Yok Eder?
Bu işlem tıkalı damarı açmak için kullandığımız en zarif ve etkili yöntemlerden biridir. İşlem sırasında, üzerinde çok sayıda minik delik bulunan ince bir kateteri, akciğer damarındaki pıhtının içine yerleştiririz. Bu kateter, bir bahçe sulama hortumu gibi düşünülebilir; ilacı pıhtının her noktasına eşit şekilde dağıtır.
Teknolojinin son harikası olan “Ultrasonik Kateterler” ise bu işlemi bir adım öteye taşır. Bu özel kateterler, ilaç verirken aynı zamanda yüksek frekanslı ses dalgaları yayar. Ses dalgaları, pıhtının sıkı yapısını gevşetir, liflerini ayırır. Böylece pıhtı eritici ilaç, pıhtının en derinlerine kadar nüfuz edebilir. Normalde saatler sürebilecek erime süreci, bu sayede çok daha kısalır.
Bu tedavi genellikle yoğun bakım ünitesinde devam eder. Kateter yerleştirildikten sonra hasta yatağına alınır ve ilaç 12-24 saat boyunca damla damla pıhtının içine verilir. Ertesi gün yapılan kontrolde pıhtının büyük oranda eridiği ve akciğer dolaşımının rahatladığı görülür. Hastanın nefesi açılır, kalp atışları sakinleşir.
Mekanik Trombektomi Yöntemiyle Pıhtı Nasıl Temizlenir?
Bazı durumlarda bekleyecek vaktimiz yoktur. Hasta şoktadır, kalbi durmak üzeredir veya kanama riski nedeniyle pıhtı eritici ilaç kesinlikle kullanılamıyordur. İşte o zaman “mekanik trombektomi” devreye girer. Bu yöntem damar içindeki pıhtının fiziksel olarak dışarı alınması işlemidir.
Bunu evdeki tıkanmış bir lavaboyu açmaya benzetebilirsiniz, ancak çok daha hassas bir teknolojiyle. Kasıktan girdiğimiz özel, geniş çaplı kateterlerle pıhtının önüne kadar geliriz. Bu cihazlar, güçlü bir vakum etkisi yaratarak pıhtıyı içine çeker (aspirasyon). Bazı sistemlerde ise pıhtıyı önce parçalayan, sonra emen mekanizmalar bulunur:
Bu işlemin en büyüleyici yanı sonucun anında görülmesidir. Pıhtı dışarı alındığı anda, tıkanıklık açılır ve kan akciğere hücum eder. Hastanın tansiyonu saniyeler içinde düzelir, oksijen seviyesi yükselir. Masif emboli vakalarında bu yöntem gerçek anlamda hayat kurtarıcıdır ve hastayı ölümün kıyısından döndürebilir.
İnferior Vena Kava Filtresi Hangi Durumlarda ve Neden Takılır?
Pulmoner emboli tedavisinde sadece mevcut pıhtıyı temizlemek yetmez, yeni pıhtıların gelmesini de engellemek gerekir. Normalde bunu kan sulandırıcı ilaçlarla yaparız. Ancak bazen hasta o kadar şanssızdır ki ilaç kullanamayacak durumdadır. Örneğin geçirdiği bir trafik kazası sonucu beyin kanaması veya iç organ yaralanması vardır. Bu durumda kanı sulandırmak hastayı öldürebilir.
İşte bu ikilemde kaldığımız durumlarda “İVK Filtresi” bir cankurtaran simidi görevi görür. İnferior Vena Kava, bacaklardan gelen ana toplardamardır. Bu damarın içine, şemsiye veya lale şeklinde metal bir filtre yerleştiririz. Bu filtre kanın geçişine izin verir, ancak bacaklardan kopup gelen büyük pıhtı parçalarını bir kaleci gibi yakalar. Böylece pıhtıların kalbe ve akciğere ulaşmasını fiziksel olarak engeller.
Bu filtreler genellikle geçicidir. Hasta iyileşip kan sulandırıcı ilaç kullanabilir hale geldiğinde, yine küçük bir girişimsel işlemle filtre vücuttan çıkarılır. Filtre takma işlemi lokal anestezi altında yapılır, ağrısızdır ve sadece birkaç dakika sürer.
Filtre takılmasını gerektiren durumlar şunlardır:
- Aktif kanaması olan hastalar
- Yakın zamanda beyin kanaması geçirenler
- Yakın zamanda büyük ameliyat geçirenler
- Kan sulandırıcıya rağmen pıhtı atanlar
- İlaç yan etkisi gelişen hastalar
- Travma hastaları
- Büyük pıhtı yükü olanlar
Tedavi Sonrası İyileşme Sürecinde Nelere Dikkat Edilmelidir?
Tedavi bittikten ve taburcu olduktan sonra yeni bir dönem başlar. Amaç pıhtının tekrarlamasını önlemek ve akciğer kapasitesini geri kazanmaktır. İyileşme süreci kişiden kişiye değişir; kimisi birkaç haftada eski enerjisine kavuşurken, kimisi için bu aylar sürebilir. Bu süreçte sabırlı olmak ve vücudun sesini dinlemek gerekir.
En önemli kural, doktorun verdiği kan sulandırıcı ilaçları saatine sadık kalarak kullanmaktır. “Bugün unuttum, yarın iki tane içerim” düşüncesi son derece tehlikelidir. Ayrıca kan sulandırıcı kullanırken, başka ilaçlar (ağrı kesiciler, bitkisel takviyeler) almadan önce mutlaka doktora danışılmalıdır, çünkü ilaç etkileşimleri ciddi kanamalara yol açabilir.
Hareket, bu hastalığın en büyük ilacıdır. Gün içinde sık sık yürüyüş yapmak, bacak kaslarını çalıştırmak kan dolaşımını canlı tutar. Eğer uzun süre oturmanız gerekiyorsa, saat başı kalkıp dolaşmak veya oturduğunuz yerde ayak bileği egzersizleri yapmak koruyucudur. Ayrıca “varis çorabı” olarak bilinen kompresyon çoraplarını giymek, bacak toplardamarlarını destekler ve şişliği azaltır.
Dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Düzenli ilaç kullanımı
- Bol su tüketimi
- Hareketli yaşam tarzı
- Kilo kontrolü
- Sigaradan uzak durmak
- Varis çorabı giymek
- Uzun yolculuklarda mola vermek
- Düzenli doktor kontrolü
- Kanama belirtilerini takip etmek
- Dengeli beslenme
Bu Hastalıktan Korunmak İçin Günlük Hayatta Neler Yapabiliriz?
Pulmoner emboli korkutucu bir tablo olsa da aslında büyük oranda önlenebilir bir hastalıktır. Korunmanın temeli, risk faktörlerini minimize etmekten geçer. Modern yaşamın getirdiği hareketsizlikle savaşmak, atılacak ilk adımdır. Asansör yerine merdiven kullanmak, arabayı uzağa park edip yürümek gibi basit değişiklikler bile fark yaratır.
Su tüketimi, kanın akışkanlığı için hayati önem taşır. Susuz kalan vücutta kan koyulaşır ve pıhtılaşmaya meyilli hale gelir. Günde en az 2-2.5 litre su içmek, damar sağlığı için en ucuz ve en etkili önlemdir. Sigara, damar duvarına doğrudan hasar veren bir toksindir; bırakılması riskleri dramatik şekilde düşürür.
Özellikle uzun uçak veya otobüs yolculuklarında “ekonomi sınıfı sendromuna” yakalanmamak için önlem almak gerekir. Yolculuk sırasında bol sıvı almak, alkol ve kafeinden kaçınmak, mümkünse koridor tarafında oturup sık sık yürümek ve oturduğunuz yerde baldır kaslarını kasıp gevşetmek hayat kurtarıcı olabilir.
Dr. Ali Yurtlak, 1996 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş ve radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamlamıştır. Girişimsel Radyoloji alanında 20 yılı aşkın deneyime sahip olan Dr. Yurtlak, minimal invaziv ve anjiyografik tedavilerde uzmanlaşmıştır.
Kariyeri boyunca 5000’den fazla hastaya başarılı tedavi uygulamış, 3500’ü aşkın girişimsel işlem gerçekleştirmiştir. Günümüzde BHT CLINIC İstanbul Tema Hastanesi’nde aktif olarak görev yapan Dr. Yurtlak, damar ve organ hastalıklarında tanısal ve tedavi amaçlı girişimsel radyolojik yöntemlerle hastalarına modern, güvenli ve etkili çözümler sunmaktadır.
