Adenomyozis Tedavisi İçin Uterin Arter Embolizasyonu

Adenomyozis için uterin arter embolizasyonu (UAE), anormal şekilde büyüyen rahim dokusunun beslenmesini keserek küçülmesini sağlayan, ameliyatsız ve rahmi koruyan minimal invaziv bir damar tedavisidir. Kasıklardaki atardamardan girilerek, adenomyozis odaklarına kan taşıyan damarların mikroskobik taneciklerle tıkanması esasına dayanır. Şiddetli pelvik ağrı, kronik kanama ve hayat kalitesini düşüren kramplarla mücadele eden kadınlar için histerektomiye (rahmin alınması) güçlü bir alternatiftir. İyileşme süreci cerrahi operasyonlara kıyasla çok daha hızlıdır ve genel anestezi gerektirmez. Girişimsel radyoloji uzmanları tarafından uygulanan bu yöntem üreme çağındaki hastaların organ bütünlüğünü koruyarak kalıcı bir rahatlama sunar.

Adenomyozis Nedir?

Kadın üreme sisteminin merkezinde yer alan rahim, temel olarak iki ana tabakadan oluşur. En içte yer alan ve her ay gebelik ihtimaline karşı kendini hazırlayarak kalınlaşan tabakaya endometriyum adı verilir. Eğer gebelik gerçekleşmezse, bu tabaka adet kanaması yoluyla vücuttan atılır ve döngü her ay yeniden başlar. Bu iç tabakanın hemen altında ise rahmin kasılmasını, genişlemesini ve doğum sırasında bebeğin dışarı itilmesini sağlayan son derece güçlü, kalın bir kas tabakası olan miyometriyum bulunur. Normal ve sağlıklı bir anatomide, bu iç tabaka ile kas tabakası arasında kesin ve net bir sınır vardır. İç tabakadaki hücreler kendi bölgesinde kalır ve kas tabakasına karışmaz.

Ancak adenomyozis adı verilen durumda bu düzen tamamen bozulur. Sadece rahmin iç yüzeyinde bulunması ve orada büyümesi gereken salgı bezleri ile özel hücreler, bilinmeyen bir sebeple altlarındaki o güçlü kas tabakasının içine doğru göç etmeye başlar. Bu hücresel sızma, tıpkı bir bitkinin köklerinin beton bir zeminin içine doğru ilerlemesi ve orayı çatlatması gibi düşünülebilir. Yanlış yere, yani kas dokusunun derinliklerine yerleşen bu hücreler sessizce beklemezler. Rahmin kas tabakası bu yabancı hücreleri bir nevi tehdit veya hasar olarak algılar ve reaktif bir süreç başlatır. Kas dokusu kalınlaşır, sertleşir ve iltihaplanır. Normalde esnek ve armut şeklinde olan rahim, bu süreç sonucunda elastikiyetini kaybederek büyür ve adeta şişkin, küresel bir top halini alır. Tıbbi teşhisin kesinleşebilmesi için, bu hücresel ilerleyişin kas tabakası içinde belirli bir derinliğe ulaşmış olması şartı aranır.

Rahimdeki anatomik yapılar şunlardır:

• Endometriyum
• Miyometriyum
• Salgı bezleri
• Düz kas hücreleri
• Kan damarları

Adenomyozis Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu hastalığın toplumdaki yaygınlığı incelendiğinde, genellikle hayatın belirli bir dönemindeki kadınları daha fazla etkilediği göze çarpar. Toplumsal bazlı araştırmalar, bu sorunun kadınların önemli bir kısmında hayatlarının bir döneminde ortaya çıktığını, ancak özellikle rahmi cerrahi olarak alınan hastaların doku incelemelerinde bu oranın çok daha yüksek seviyelerde olduğunu göstermektedir. Bu durum hastalığın yıllarca sessizce ilerleyebildiğini ve her zaman hemen tanı alamadığını kanıtlar niteliktedir.

Hastalığın gelişimindeki en temel itici güç östrojen hormonudur. Adenomyozis dokusu, tamamen östrojen hormonundan beslenerek büyüyen ve aktifleşen bir yapıya sahiptir. Bu nedenle kadınlık hormonlarının en üst seviyede olduğu üreme çağında, hastalık çok daha saldırgan ve belirti verici bir karakter sergiler. Yaşın ilerlemesi ve menopoz dönemine girilmesiyle birlikte vücuttaki östrojen üretiminin doğal olarak azalması, bu hastalıklı dokuların da küçülmesine ve şikayetlerin hafiflemesine yol açar. Ancak hormonal etkenler tek başına yeterli değildir; rahmin fiziksel yapısının geçmişte aldığı hasarlar hastalığa zemin hazırlayan en güçlü unsurlardır. Rahmin iç dokusu ile kas dokusu arasındaki o koruyucu bariyer, çeşitli müdahaleler sırasında zayıflayabilir veya yırtılabilir. Bu bariyerin zayıflaması, hücrelerin kas içine sızması için adeta bir kapı aralar. Ayrıca bu durumu yaşayan pek çok kadında, rahim kasından kaynaklanan iyi huylu urlar olan miyomların da eşlik ettiği sıklıkla gözlemlenmektedir.

Hastalığı tetikleyen risk faktörleri şunlardır:

• İleri yaş
• Sezaryen ameliyatı
• Kürtaj işlemi
• Çok sayıda doğum
• Rahim içi müdahaleler
• Yüksek östrojen

Adenomyozis Hastalığının Günlük Yaşamı Etkileyen Belirtileri Nelerdir?

Bu sağlık sorunu, sadece tıbbi bir anormallik olmanın çok ötesine geçerek hastaların sosyal hayatlarını, psikolojilerini ve genel vücut enerjilerini adeta tüketebilir. Sorunun kaynağı, kas içine hapsolmuş olan o hücrelerin hala normal rahim içi hücreleri gibi davranmaya devam etmesidir. Her adet döngüsünde vücuttaki hormonlar değiştiğinde, rahim iç zarı nasıl kanıyorsa, kasın derinliklerine sıkışmış bu odaklar da kanamaya çalışır. Ancak kasın içinden bu kanın akıp gidebileceği hiçbir yol, hiçbir kanal yoktur. Kan kas lifleri arasında birikir, şiddetli bir basınca, ödeme ve yoğun bir iltihaplanmaya yol açar.

Bu iç kanama ve basınç durumu kadınların alt karın bölgesinde sürekli devam eden, adeta kronikleşmiş bir pelvik ağrı hissetmelerine neden olur. Adet dönemleri geldiğinde ise bu ağrı boyut değiştirerek, bazen en güçlü ağrı kesicilerin bile yetersiz kaldığı, hastayı yatağa bağlayan şiddetli kramplara dönüşür. Bunun yanı sıra rahim kasının esnekliğini tamamen yitirmesi ve kasılarak kanamayı durduramaması nedeniyle, çok ağır, pıhtılı ve günlerce süren adet kanamaları yaşanır. Aylar ve yıllar boyunca devam eden bu kontrolsüz kan kaybı, vücudun demir depolarını tamamen boşaltır. Hastalarda derin bir kansızlık baş gösterir. Sabahları uyanamama, sürekli bir bitkinlik hissi, küçük bir eforla merdiven çıkarken bile kalbin hızla çarpması, saç dökülmesi ve cilt solukluğu, hastalığın sadece pelvik bölgede kalmadığının, tüm bedeni etkilediğinin kanıtıdır. Sürekli bir tuvalet bulma endişesi ve kıyafet kirlenme korkusu, hastaların evden çıkmak istememesine ve sosyal hayattan kopmasına dahi yol açabilmektedir.

En sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Kronik kasık ağrısı
• Şiddetli adet sancısı
• Aşırı vajinal kanama
• Derin kansızlık
• Sürekli halsizlik
• Çarpıntı

Adenomyozis Tanısı İçin Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Hastalar bahsi geçen şikayetlerle başvurduğunda, doğru teşhisi koymak ve tedavi haritasını çıkarmak için radyolojik görüntüleme cihazları en büyük yardımcıdır. Sürecin ilk adımı neredeyse her zaman standart bir ultrasonografi incelemesidir. Bu inceleme sırasında rahim kası dikkatlice incelenir. Hekimler ultrason ekranında, kas yapısının içinde yukarıdan aşağıya doğru inen, adeta bir jaluzi perdenin gölgelerini veya güneş ışınlarını andıran dikey çizgilenmeler ararlar. Ayrıca kasın içinde oluşmuş milimetrik boyutlarda küçük, içi sıvı dolu kistik alanlar görülmesi, hastalığın orada olduğuna dair çok güçlü bir işarettir. Kan akımını gösteren renkli incelemelerde ise, kan damarlarının o bölgenin etrafından dolanmak yerine doğrudan hastalıklı dokunun kalbinden geçip gitmesi, bu durumun farklı bir hastalık olan miyomlardan ayırt edilmesini sağlayan kritik bir detaydır.

Ultrasonografi çok faydalı olsa da özellikle ameliyatsız tedavi planlaması yapılacaksa detaylar için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) devreye girer. MRG cihazı, radyasyon kullanmadan tamamen güçlü mıknatıslar ve radyo dalgalarıyla rahmin anatomisini hücresel boyutta resmeder. MRG kesitlerinde odaklanılan en hayati yer, rahim iç zarı ile kas tabakası arasındaki geçiş bölgesidir. Sağlıklı bir bireyde ipncecik bir çizgi olan bu bölge, adenomyozis durumunda kalınlaşır ve simsiyah, kalın bir bant şeklinde ekrana yansır. Bu bandın kalınlığının belirli bir milimetrik değeri aşması, tanıyı tereddütsüz bir şekilde kesinleştirir. Ayrıca hastalıklı dokunun MRG ekranındaki renk tonu, planlanacak olan damar tedavisinin ne kadar başarılı olacağını önceden tahmin etme imkanı bile sunmaktadır. Çok koyu renkli görünen hastalıklı dokuların, damar tıkama işlemine mükemmel bir yanıt verdiği ve işlem sonrası tamamen kuruyup küçüldüğü bilimsel olarak kanıtlanmış bir gerçektir.

Kullanılan görüntüleme ve inceleme yöntemleri şunlardır:

• Transvajinal ultrasonografi
• Renkli doppler incelemesi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• Kan testi

Ameliyatsız Bir Seçenek Olan Uterin Arter Embolizasyonu Nedir?

Geçmiş yıllarda, hayatı zindan eden bu şikayetlere sahip olan kadınların önüne genellikle tek bir seçenek konulurdu: rahmin tamamen ameliyatla vücuttan çıkarılması. Ancak tıp bilimindeki muazzam ilerlemeler, organı feda etmeden sorunu çözmeyi sağlayan Uterin Arter Embolizasyonu gibi çok daha modern ve bedeni koruyan seçenekleri ortaya çıkarmıştır. Bu yöntem açık veya kapalı hiçbir cerrahi kesi gerektirmeyen, genel anestezi altında hastanın uyutulmasına ihtiyaç duyulmayan ve tamamen atardamarların içinden ilerlenerek gerçekleştirilen çok zarif bir tıbbi işlemdir.

Yöntemin çalışma prensibi, bir problemi kaynağında kurutma felsefesine dayanır. Adenomyozis dediğimiz bu anormal doku topluluğu, o kadar yoğun bir hücresel aktiviteye sahiptir ki hayatta kalabilmek ve her ay o kanama döngüsünü yaratabilmek için rahme gelen ana damarlardan muazzam miktarda kan ve oksijen çeker. Eğer bu hastalıklı dokulara giden ince damar yolları çok özel tıbbi malzemelerle içeriden kapatılırsa, dokunun yaşam kaynağı olan kan akışı durdurulmuş olur. Beslenemeyen, oksijensiz kalan bu ektopik (yanlış yerleşimli) hücreler hızla canlılığını yitirir, kurur ve zaman içerisinde vücudun kendi savunma mekanizmaları tarafından parçalanarak yok edilir. Bu süreçte rahmin kendi sağlıklı kas dokusu zarar görmez; çünkü rahim çok mucizevi bir organ olup, çevre dokulardan gelen farklı kılcal damar ağlarıyla kendi sağlıklı yapısını korumaya devam edecek yeteneğe sahiptir.

Uterin Arter Embolizasyonu İşlemi Adım Adım Nasıl Uygulanır?

Uterin Arter Embolizasyonu işlemi, klasik bir ameliyathanede değil ileri teknoloji ürünü röntgen cihazlarının bulunduğu ve damarların anlık olarak dev ekranlarda izlenebildiği özel anjiyografi ünitelerinde gerçekleştirilir. Hastalar işlem masasına alındığında tamamen uyanıktırlar, sadece endişelerini gidermek ve rahatlamalarını sağlamak için damar yolundan hafif sakinleştirici ilaçlar verilir. İşlemin başlangıç noktası genellikle kasık bölgesindeki, bazen de el bileğindeki bir atardamardır. İşlemin yapılacağı bu küçük alan, diş hekimlerinin kullandığına benzer bir yöntemle uyuşturulur. Uyuşma sağlandıktan sonra, ciltte sadece bir iğne ucu kadar küçük bir delik açılır. Tüm tedavi bu küçücük delikten içeri gönderilen incecik plastik borular vasıtasıyla yapılır.

Damar içine yerleştirilen, yaklaşık 2 milimetre kalınlığındaki ve adına kateter denilen bu çok esnek tüpler, kanın akış yönünün tersine, yukarı doğru ilerletilerek pelvis bölgesine, yani rahmin bulunduğu ana damar kavşağına kadar getirilir. İnsan bedenindeki damarların içinde ağrı hissini ileten sinirler bulunmadığı için, hastalar bu tüplerin ilerleyişini, karınlarında veya kasıklarında dolaşmasını kesinlikle hissetmezler. Tüp doğru noktaya ulaştığında, damarların röntgen ekranında görünür hale gelmesi için çok az miktarda tıbbi bir boya verilir ve damar ağacının haritası çıkarılır. Hastalık dokusu çok ince kılcal damarlardan beslendiği için, ana kateterin içinden saç teli kadar ince olan mikrokateterler çıkarılır ve doğrudan adenomyozis odaklarına giden en uç damarların içine kadar ilerletilir. İşlemin tam bir başarıya ulaşması ve hastalığın ileride tekrar etmemesi için, rahmi besleyen sağ ve sol her iki ana damarın da aynı seans içinde sırayla bulunup müdahale edilmesi hayati önem taşır.

İşlemin uygulama adımları aşağıdaki gibidir:

• Bölgesel uyuşturma
• Kılıf yerleştirilmesi
• Kateterin ilerletilmesi
• Damar haritalaması
• İnce uçlu kateter kullanımı
• Tıkayıcı madde enjeksiyonu
• Kateterin çekilmesi
• Baskı uygulanması

Uterin Arter Embolizasyonu Sırasında Kullanılan Tıbbi Malzemeler Nelerdir?

Bu kritik tedavinin en önemli aktörleri, o incecik tüplerin içinden hastalıklı dokuya gönderilen ve damarı içeriden mühürleyen embolizan ajanlar, yani tıkayıcı partiküllerdir. Adenomyozis dokusunun damar yapısı son derece ince, kıvrımlı ve bir ağaç kökü gibi karmaşıktır. Bu nedenle sıradan miyom tedavilerinde kullanılan daha iri partiküller burada işe yaramaz. Girişimsel işlemi yapan hekimler, bu hastalığa özel olarak üretilmiş, gözle zor görülen, yaklaşık bir kum tanesi büyüklüğündeki (300 ile 500 mikron aralığında) mikroskobik tanecikleri tercih ederler.

Bu küçük tanecikler damar içine zerk edildiğinde, kan akımıyla birlikte sürüklenerek hastalıklı dokunun en derinlerindeki kılcal damar yataklarına kadar nüfuz eder ve orada sıkışarak kan geçişini tamamen durdururlar. Kullanılan bu taneciklerin yapısı da çok önemlidir. Bazen girintili çıkıntılı, süngerimsi ve birbiri ardına kenetlenerek güçlü bir tıkaç oluşturan polivinil alkol partikülleri kullanılırken, çoğu zaman tamamen pürüzsüz, yuvarlak ve damarın şekline göre esneyebilen kalibre edilmiş mikroküreler tercih edilir. Bu mikroküreler esnek yapıları sayesinde en dar alanlardan bile geçerek hastalığın tam kalbine ulaşır. Partikül verilme işlemi, ekrandaki görüntüde o bölgeye giden kanın tamamen durduğu, adeta otoyolun trafiğe kapandığı görülene kadar büyük bir sabır ve dikkatle devam eder.

İşlemde kullanılan ana malzemeler şunlardır:

• İntrodüser kılıf
• Esnek tüpler
• Kılavuz teller
• Kontrast boya
• Tıkayıcı partiküller
• Mikroküreler

Uterin Arter Embolizasyonu Sonrası İyileşme Sürecinde Neler Beklenir?

Yaklaşık bir saat süren damar işlemi başarıyla tamamlandıktan sonra tüpler çıkarılır ve giriş yapılan yere dışarıdan hafif bir baskı uygulanarak küçük bir bant yapıştırılır. Vücutta dikiş gerektiren veya pansuman yapılması gereken hiçbir kesi izi bulunmaz. Ancak asıl süreç işlem bittikten sonra yataklı serviste başlar. Damarları tıkanan ve kan akışı kesilen hastalıklı rahim dokusu ölmeye başladığında, vücut bu yeni duruma doğal bir tepki verir. Bu tepki literatürde Embolizasyon Sonrası Sendrom olarak adlandırılır. Bu durum işlemin yanlış yapıldığını veya bir şeylerin ters gittiğini değil aksine tedavinin tam da hedeflendiği gibi mükemmel bir şekilde işe yaradığını gösteren en büyük kanıttır.

İşlemden sonraki ilk birkaç saat içinde, hastaların kasık ve alt karın bölgelerinde, şiddetli bir adet sancısını andıran kramplar başlar. Ölen dokunun vücutta yarattığı iltihabi reaksiyon nedeniyle hastalarda hafif dereceli bir ateş, zaman zaman mide bulantısı, iştahsızlık ve genel bir yorgunluk hali ortaya çıkabilir. Hastanelerdeki tedavi ekipleri bu sürecin nasıl ilerleyeceğini çok iyi bildikleri için, ağrı henüz başlamadan veya şiddetlenmeden önlemlerini alırlar. Hastaların damar yoluna bağlanan ve kendilerinin bir düğmeye basarak ağrı kesici gönderebildikleri özel pompalar sayesinde bu süreç oldukça konforlu bir şekilde atlatılır. Ayrıca kas gevşetici ve ödem atıcı ilaçlarla destek sağlanır. Çoğu hasta, geceyi hastanede ağrı kontrolü altında geçirdikten sonra ertesi gün evine taburcu edilir. Bir hafta gibi kısa bir dinlenme süresinin ardından hastalar, ağır fiziksel aktiviteler hariç, normal günlük yaşantılarına ve işlerine geri dönebilirler.

İyileşme döneminde görülebilen durumlar şunlardır:

• Şiddetli kramp
• Düşük ateş
• Mide bulantısı
• İştah kaybı
• Halsizlik
• Pelvik hassasiyet

Adenomyozis Tedavisinde Uterin Arter Embolizasyonu Ne Kadar Başarılıdır?

Uterin Arter Embolizasyonu tedavisinin sonuçları, doğru hasta seçimi yapıldığında oldukça dramatik ve yüz güldürücüdür. Dünyanın dört bir yanındaki tıp merkezlerinde yıllardır toplanan veriler, bu işlemi geçiren hastaların büyük çoğunluğunun bir yılın sonunda şikayetlerinden tamamen veya çok büyük ölçüde kurtulduğunu göstermektedir. Tedavinin etkileri, zaman yayılan bir takvim izler.

Hastanın yaşamını en çok zorlaştıran o durdurulamaz, aşırı kanamalar genellikle tedaviden sonraki ilk bir veya iki adet döngüsünde şaşırtıcı bir hızla normale döner. Rahmin iç basıncının düşmesi ve dokunun beslenememesi kanamanın miktarını hemen azaltır. Kanamanın normale dönmesiyle vücut hızla toparlanır, kan değerleri yükselir ve kronik yorgunluk yerini zindeliğe bırakır. Şiddetli ağrı ve krampların geçmesi ise biraz daha fazla zaman alır. Ölü dokunun tamamen kuruyup ufalması ve vücut tarafından temizlenmesi aylar süren bir işleyiştir. Bu nedenle ağrılardaki maksimum azalma genellikle altıncı ay civarında hissedilir. Altıncı ayda çekilen kontrol filmlerinde, rahmin genel hacminin küçüldüğü ve hastalıklı dokunun sönmüş bir balon gibi büzüştüğü net bir şekilde görülür. Uzun vadeli bilimsel takiplerde, bu işlemi olan kadınların ezici bir çoğunluğunun hayatlarının geri kalanında bir daha asla rahimlerinin alınmasına ihtiyaç duymadıkları saptanmıştır.

Tedavinin uzun vadeli faydaları şunlardır:

• Kanamanın düzelmesi
• Ağrıların kaybolması
• Enerjinin geri gelmesi
• Psikolojik rahatlama
• Sosyal hayata dönüş
• Organın korunması

Uterin Arter Embolizasyonu İşleminin Olası Riskleri Nelerdir?

Her tıbbi müdahale, ne kadar minimal invaziv ve güvenli olursa olsun, insan bedeni üzerinde bir değişiklik yarattığı için kendi içinde bazı potansiyel riskler barındırır. Bu risklerin ortaya çıkma ihtimali oldukça düşüktür ancak yine de hastaların süreç hakkında tam bir şeffaflıkla bilgilendirilmesi gereklidir. İşlem sırasında hijyen kurallarına maksimum özen gösterilse de kan gitmediği için ölen ve rahmin içinde küçülmeye başlayan adenomyozis dokusunun çok nadiren de olsa mikroplara maruz kalarak enfekte olma ihtimali vardır. Bu durumu engellemek adına hastalara işlem öncesinde ve sonrasında mutlaka koruyucu antibiyotik tedavileri başlanır ve süreç yakından takip edilir.

Bir diğer hassas konu ise yumurtalık fonksiyonlarıdır. İnsan anatomisinde rahim damarları ile yumurtalık damarları arasında gözle zor görülen, mikroskobik köprüler bulunabilir. İşlem sırasında rahme gönderilen o çok küçük tıkayıcı taneciklerin çok az bir kısmı bu köprülerden geçerek yumurtalıkları besleyen damarlara kaçabilir. Bu durum genç hastalarda genellikle geçici bir yumurtalık tembelliğine yol açarken, özellikle 45 yaş ve üzeri, menopoza zaten yaklaşmış olan kadınlarda bu süreç hızlanarak kalıcı erken menopoza girilmesine sebep olabilir. Ayrıca işlemden haftalar veya aylar sonra, vücut içinde ölen dokuların ufak parçalar halinde, vajinal yolla ve bir miktar akıntıyla birlikte dışarı atılması da nadiren karşılaşılan, korkutucu olmayan ama hastayı şaşırtabilen durumlardandır. Kasık bölgesindeki damara girilen yerde hafif morarmalar veya küçük şişlikler olması ise genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelen, basit durumlardır.

Bilinen olası riskler ve yan etkiler şunlardır:

• Rahim içi enfeksiyon
• Erken menopoz
• Vajinal parça atımı
• Kasıkta morarma
• Giriş yerinde şişlik
• Geçici akıntı

Dr. Ali Yurtlak

Dr. Ali Yurtlak, 1996 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş ve radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamlamıştır. Girişimsel Radyoloji alanında 20 yılı aşkın deneyime sahip olan Dr. Yurtlak, minimal invaziv ve anjiyografik tedavilerde uzmanlaşmıştır.

Kariyeri boyunca 5000’den fazla hastaya başarılı tedavi uygulamış, 3500’ü aşkın girişimsel işlem gerçekleştirmiştir. Günümüzde BHT CLINIC İstanbul Tema Hastanesi’nde aktif olarak görev yapan Dr. Yurtlak, damar ve organ hastalıklarında tanısal ve tedavi amaçlı girişimsel radyolojik yöntemlerle hastalarına modern, güvenli ve etkili çözümler sunmaktadır.