Diyabetik ayak sendromu, kontrolsüz diyabetin yol açtığı sinir hasarı (nöropati) ve damar tıkanıklığı (iskemi) kombinasyonu sonucu ayaklarda iyileşmeyen yaralar, derin enfeksiyonlar ve doku ölümüyle seyreden ciddi bir komplikasyondur. Vücudun yükünü taşıyan ayaklarda gelişen bu tablo kan dolaşımının bozulmasıyla birlikte bağışıklık sisteminin yetersiz kalmasına neden olarak basit travmaların bile hızla kangrene dönüşmesine zemin hazırlar. En yaygın diyabetik ayak belirtileri arasında ayaklarda his kaybı, uyuşma, yanma, istirahat sırasında artan ağrı, ciltte solukluk, soğukluk ve tedaviye rağmen kapanmayan kronik ülserler yer alır. Uzuv kaybını önlemek için dolaşımın yeniden sağlanması tedavinin temel taşını oluşturur.
Diyabetik Ayak Nedir ve Vücutta Nasıl Gelişir?
Diyabetik ayak, kontrol altına alınamayan şeker hastalığının uzun vadede yarattığı tahribatın bir sonucudur. Vücudumuzdaki damarları bir binanın su tesisatına, sinirleri ise elektrik tesisatına benzetebiliriz. Yüksek kan şekeri, yıllar içerisinde bu tesisatlarda ciddi hasarlar oluşturur. Kan, damar içinde akışkanlığını yitirmeye başlar ve damar duvarlarında kireçlenme dediğimiz sertleşmelere yol açar. Aynı zamanda yüksek şeker, sinir kılıflarını bozarak elektrik iletimini, yani his duyusunu ortadan kaldırır.
Bu iki durum birleştiğinde ortaya çıkan tablo şudur: Ayaklarınızda kan dolaşımı azalır, dokular beslenemez ve savunmasız kalır. Üstüne bir de his kaybı eklendiğinde, ayağınıza batan bir cismi, sıkan bir ayakkabıyı veya sıcak bir zemini hissetmezsiniz. Hissetmediğiniz için koruma refleksi geliştiremezsiniz. İşte bu noktada açılan küçücük bir yara, kanlanma olmadığı için iyileşemez ve hızla büyüyerek ciddi bir enfeksiyona dönüşür. Diyabetik ayak dediğimiz sendrom, aslında nöropati (sinir hasarı), iskemi (kanlanma bozukluğu) ve enfeksiyonun oluşturduğu tehlikeli bir ittifaktır.
Diyabetik Ayak İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Her şeker hastası mutlaka diyabetik ayak sorunu yaşayacak diye bir kural yoktur ancak bazı durumlar riski belirgin şekilde artırır. Yıllardır süren diyabet geçmişi elbette en büyük etkendir ancak yaşam tarzı ve eşlik eden diğer hastalıklar da süreci hızlandırır. Bizim klinikte en sık gözlemlediğimiz risk faktörleri şunlardır:
- Kontrolsüz kan şekeri
- Sigara kullanımı
- Yüksek tansiyon
- Yüksek kolesterol
- Obezite
- İleri yaş
- Böbrek yetmezliği
- Ayak deformiteleri
- Yanlış ayakkabı seçimi
- Hareketsiz yaşam tarzı
Hangi Belirtiler Diyabetik Ayak Habercisidir?
Vücudumuz aslında bize sürekli sinyaller gönderir. Önemli olan bu sinyalleri doğru okuyabilmektir. Diyabetik ayakta belirtiler bazen çok sessiz ilerler, bazen de çok gürültülü bir tabloyla karşımıza çıkar. En sık karşılaştığımız ve hastalarımızın bazen “önemsiz” diyerek göz ardı ettiği belirtiler şunlardır:
- Ayaklarda uyuşma
- Karıncalanma hissi
- Yanma hissi
- Ciltte kuruluk
- Tırnaklarda kalınlaşma
- Ayak kıllarında dökülme
- Soğukluk hissi
- Soluk cilt rengi
- Morarma
- Geçmeyen yaralar
Bu belirtilerden birkaçı bile varsa, mutlaka damar ve sinir muayenesi yapılması gerekir. Çünkü dışarıdan sağlam görünen bir derinin altında, beslenmesi bozulmuş ve her an yarılmaya hazır bir doku yatıyor olabilir.
Nöropati Nedir ve Ayakları Nasıl Savunmasız Bırakır?
Nöropati, diyabetik ayağın en sinsi bileşenidir. Ağrı, aslında vücudun en muhteşem savunma mekanizmasıdır. Bir yeriniz ağrıdığında oraya odaklanırsınız, orayı korursunuz ve tedavi etmeye çalışırsınız. Ancak diyabet, sinir uçlarını tahrip ederek bu savunma mekanizmasını elinizden alır. Hastalarımız bize sık sık “Ayaklarım sanki benim değilmiş gibi” veya “Pamukların üzerinde yürüyorum” şeklinde hislerini tarif ederler.
Bu his kaybı geliştikçe ayaklarda şekil bozuklukları başlar. Ayak tabanındaki yük dağılımı değişir ve belirli noktalara aşırı basınç biner. Bu basınç noktalarında önce nasırlar oluşur. Hasta ağrı hissetmediği için nasırın üzerine basmaya devam eder. Nasırın altında doku ezilir, kanama başlar ve sonunda derin bir ülser açılır. Çoğu zaman hastalarımız, çoraplarında kan veya akıntı görene kadar ayaklarının altında derin bir yara açıldığını fark etmezler. Bu yüzden nöropati, “sessiz tehlike” olarak adlandırılır.
Damar Tıkanıklığı ve İskemi Belirtileri Nelerdir?
İskemi, tıbbi dilde dokunun kansız kalması demektir. Diyabet, özellikle diz altındaki orta ve küçük çaplı damarları hedef alır. Bu damarlar tıkandığında, kaslara ve cilde giden oksijen hattı kesilmiş olur. Damar tıkanıklığının en tipik belirtisi, halk arasında “vitrin hastalığı” olarak da bilinen yürürken gelen ağrıdır. Hasta belirli bir mesafe yürüdüğünde baldırına kramp girer, durup dinlenmek zorunda kalır. Dinlenince geçer, yürüyünce tekrar başlar. Bu kasların “bana yeterince kan gelmiyor” deme şeklidir.
Ancak hastalık ilerlediğinde durum daha ciddi bir hal alır. İstirahat ağrısı dediğimiz, hasta otururken veya yatarken bile geçmeyen şiddetli ağrılar başlar. Özellikle gece yatağa uzandığınızda yer çekimi etkisi ortadan kalktığı için ayaklara giden kan iyice azalır. Hastalarımız geceleri uyuyamaz, yataktan kalkıp evde dolaşmak veya ayaklarını yataktan aşağı sarkıtmak zorunda kalırlar. Ayağı sarkıtmak, kanın parmak uçlarına inmesini biraz olsun kolaylaştırır. Eğer geceleri ayağınızı sarkıtmadan uyuyamıyorsanız, bu durum kritik bir damar tıkanıklığının işaretidir ve acil müdahale gerektirir.
Enfeksiyon Diyabetik Ayakta Neden Hızlı İlerler?
Normal bir insanda basit bir çizik veya mantar enfeksiyonu vücudun savunma hücreleri tarafından hızla kontrol altına alınır. Ancak diyabetik hastalarda durum çok farklıdır. Yüksek kan şekeri, bakteriler için mükemmel bir besiyeri ortamı oluşturur. Ayrıca şeker yüksekliği, vücudun askerleri olan beyaz kan hücrelerinin (nötrofillerin) savaşma yeteneğini bozar. Askerler olay yerine gitse bile düşmanla etkili savaşamazlar.
Buna bir de damar tıkanıklığı eklendiğinde durum felakete dönüşebilir. Çünkü enfeksiyonla savaşmak için gereken antibiyotiklerin ve savunma hücrelerinin o bölgeye ulaşması için kan yoluna ihtiyacı vardır. Yol tıkalıysa, yardım ulaşamaz. Bu nedenle diyabetik ayak enfeksiyonları saatler içinde kötüleşebilir, derin dokulara, tendonlara ve hatta kemiğe (osteomiyelit) kadar ilerleyebilir. Enfeksiyon varlığında görülen temel bulgular şunlardır:
- Kızarıklık
- Şişlik
- Isı artışı
- Kötü koku
- İltihaplı akıntı
- Ateş yükselmesi
Tanı Koyarken Anjiyografi Neden Altın Standarttır?
Diyabetik ayak şüphesiyle gelen bir hastada önce detaylı bir fizik muayene yaparız. Nabızları elle kontrol ederiz. Ancak bu yeterli değildir. Renkli Doppler ultrason ile kan akımının hızını ve debisini ölçeriz. Fakat tedavi planlaması yapacağımız, yani “Hangi damar tıkalı ve biz bunu nasıl açarız?” sorusuna cevap vereceğimiz aşamada, altın standart yöntemimiz Anjiyografidir (DSA).
Dijital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA), damar haritasını en net şekilde önümüze seren yöntemdir. Bu işlem sadece bir film çekimi değildir; aynı zamanda tedavinin başladığı andır. Biz anjiyografi laboratuvarında, hastamız uyanıkken kasık damarından incecik bir iğne ile gireriz. Özel boyalı bir madde vererek bacak damarlarının filmini çekeriz. Bu sayede tıkanıklığın nerede olduğunu, ne kadar uzunlukta olduğunu ve damarın yapısını milimetrik olarak görürüz. Bu harita olmadan yapılan hiçbir tedavi tam anlamıyla hedefe ulaşamaz.
Girişimsel Radyoloji Yöntemleri ve Balon Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Girişimsel Radyoloji, cerrahiye gerek kalmadan, damar içinden ilerleyerek yapılan tedavilerin merkezidir. Bizim felsefemiz “damar yoluyla çözüm”dür. Diyabetik ayak tedavisinde temel amacımız, tıkalı damarı açarak ayağa yeniden kan gitmesini sağlamaktır. Buna revaskülarizasyon diyoruz.
İşlem genellikle lokal anestezi altında yapılır, hasta ağrı duymaz ve bizimle konuşabilir. Kasık bölgesinden saç teli inceliğinde kılavuz tellerle damar içine gireriz. Bu tellerle tıkalı olan bölgeyi geçtikten sonra, o bölgeye sönük halde bir balon göndeririz. Balonu tam darlığın olduğu yerde şişirerek, damarı tıkayan kireç ve plakları damar duvarına doğru ezeriz. Böylece kanın geçebileceği bir tünel açmış oluruz.
Diyabetik hastalarda tıkanıklıklar genellikle diz altında ve çoklu segmentlerde olduğu için, uzun balonlar kullanırız. Bazen damar o kadar serttir ki özel yüksek basınçlı balonlar veya tıraşlayıcı cihazlar kullanmamız gerekebilir. İşlem bittiğinde balonu söndürüp çıkarırız ve kontrol filmi çekeriz. Kanın parmak ucuna kadar şırıl şırıl aktığını görmek, hem bizim için hem de hasta için paha biçilemez bir andır.
Stent Kullanımı Diyabetik Ayakta Neden Sınırlıdır?
Kalp damarlarında stent kullanımı çok yaygındır ancak bacak, özellikle de diz altı damarlarında durum biraz farklıdır. Bacaklarımız çok hareketli organlardır; yürürken, otururken, çömelirken damarlarımız sürekli bükülür, uzar ve kısalır. Bu hareketlilik, damar içine yerleştirilen metal kafes yapıdaki stentlerin zamanla kırılmasına veya bükülmesine neden olabilir.
Ayrıca diyabetik damarların çapı incedir. İnce damarlara takılan stentlerin içinde tekrar pıhtı oluşma ve tıkanma riski, balon tedavisine göre daha yüksektir. Bu nedenlerle biz girişimsel radyologlar olarak diz altı damarlarında öncelikle balon tedavisini tercih ederiz. “Geride metal bırakmama” prensibiyle hareket ederiz. Ancak balonla açtığımız damar, elastikiyeti bozulduğu için hemen geri kapanıyorsa veya işlem sırasında damar duvarında bir ayrışma (diseksiyon) olduysa, o zaman mecburen ve kurtarıcı olarak stent takabiliriz. Yani stent bizim için ilk seçenek değil gerektiğinde başvurduğumuz güçlü bir yardımcıdır.
Anjiyozom Teorisi Tedaviyi Nasıl Şekillendirir?
Ayak anatomisi sandığımızdan daha karmaşıktır. Ayağın her bölgesini besleyen ana damar farklıdır. Topuğu besleyen damar ile başparmağı besleyen damar aynı değildir. Biz buna “Anjiyozom Teorisi” diyoruz. Diyabetik ayak tedavisinde rastgele bir damarı açmak yetmeyebilir.
Eğer hastanın yarası topuktaysa, biz özellikle topuğu besleyen damarı (posterior tibial arter) hedef alırız. Eğer yara ayak sırtındaysa, orayı besleyen damarı (anterior tibial arter) açmaya çalışırız. Buna “hedefe yönelik tedavi” denir. Doğrudan yaranın olduğu bölgeye taze kan göndermek, iyileşme hızını mucizevi şekilde artırır. Kan akımı sağlandığında, hem doku beslenir hem de kullanılan antibiyotikler yara bölgesine ulaşarak enfeksiyonla savaşabilir.
Damarların Kireçlenmesi Tedaviyi Zorlaştırır mı?
Diyabetik hastaların damar yapısı, sadece sigaraya bağlı tıkanıklığı olan hastalardan oldukça farklıdır. Diyabet, damar duvarında yoğun kireçlenmeye (medial kalsinozis) neden olur. Damarlar adeta taşa dönüşür, sertleşir ve esnekliğini yitirir. Bu durum anjiyografi sırasında bizi teknik olarak en çok zorlayan faktördür.
Kireçlenmiş bir damarın içinden kılavuz telle geçmek, tıkalı bir tüneli kazmak gibidir. Bazen standart balonlar bu sert kireçleri açmakta yetersiz kalabilir. Ancak gelişen teknoloji sayesinde artık elimizde çok daha güçlü silahlar var. Kireçleri kıran özel balonlar veya damar içindeki kireci tıraşlayarak temizleyen cihazlar (aterektomi) kullanabiliyoruz. İşlem zorlu olsa da tecrübeli ellerde başarı oranı oldukça yüksektir. Önemli olan pes etmemek ve damarı açmak için tüm teknik imkanları kullanmaktır.
Tedavide “Zaman Dokudur” Prensibi Ne Anlama Gelir?
Tıpta çok bilinen bir söz vardır: “Zaman kas dokusudur” veya “Zaman beyindir”. Diyabetik ayak için de “Zaman dokudur” diyoruz. Kan akışının kesildiği her saat, doku ölümüne bir adım daha yaklaşmak demektir. Beslenemeyen doku hızla nekroza (çürümeye) gider. Bir kez doku öldüğünde onu geri getirmenin yolu yoktur, o bölgenin temizlenmesi veya kesilmesi gerekir.
Bu yüzden diyabetik ayak yarası, istirahat ağrısı veya parmaklarda renk değişikliği (morarma, kararma) fark edildiği anda zaman kaybetmeden bir uzmana başvurulmalıdır. Erken dönemde yapılan bir balon anjiyoplasti işlemi, hastayı ampütasyondan (ayak kesilmesinden) %100’e yakın oranda koruyabilir. Gecikilen her gün, riskin katlanarak artması demektir.
Girişimsel Yöntemler Ameliyata Göre Hangi Avantajları Sunar?
Eskiden damar tıkanıklıklarında tek çare açık cerrahi, yani bypass ameliyatlarıydı. Ancak diyabetik hastalarımızın çoğu ileri yaşta olup, beraberinde kalp, böbrek veya akciğer sorunları taşımaktadır. Bu durum genel anestezi gerektiren büyük ameliyatları çok riskli hale getirir. Ayrıca diyabetik damarların ince ve yaygın tıkalı olması, cerrahi şansını teknik olarak da azaltır.
Girişimsel radyolojik işlemlerin avantajları ise saymakla bitmez:
- Lokal anestezi ile yapılır.
- Hasta uyutulmaz.
- Cerrahi kesi ve dikiş yoktur.
- Hastane yatış süresi çok kısadır (genellikle 1 gün).
- İyileşme süreci çok hızlıdır.
- Enfeksiyon riski düşüktür.
- İşlem tekrarlanabilir.
Özellikle “tekrarlanabilirlik” çok kritiktir. Diyabet kronik bir hastalıktır ve damarlar ileride tekrar tıkanabilir. Cerrahi bir kez yapıldığında ikinci şans zorken, balon işlemini gerekirse yıllar içinde defalarca uygulayabilir ve damarı her seferinde yeniden açabiliriz.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İşler?
Başarılı bir damar açma işleminden hemen sonra hastalarımız genellikle ayaklarında bir ısınma hissederler. O gece, aylardır çekilen istirahat ağrısının kesildiğini görmek en büyük mutluluktur. Ancak damarı açmak işin sadece başlangıcıdır. Yaranın kapanması zaman alır. Kan akışı sağlandığında, ölü dokuların temizlenmesi (debridman) ve düzenli pansuman gerekir.
Hastalarımızın işlem sonrası dikkat etmesi gereken en önemli kural, verilen kan sulandırıcı ilaçları aksatmadan kullanmaktır. Açtığımız o ince yolların tekrar pıhtı ile dolmaması için bu ilaçlar hayati önem taşır. Ayrıca sigaranın kesinlikle bırakılması ve kan şekerinin sıkı kontrolü, tedavinin başarısını belirleyen faktörlerdir.
Uzuv Kaybı Önlenebilir mi ve Başarı Oranları Nedir?
Hastalarımızın bize en korkarak sorduğu soru şudur: “Ayağım kesilecek mi?” Bu soruya kesin bir “hayır” demek tıbben mümkün olmasa da verilerimiz oldukça umut vericidir. Modern girişimsel radyoloji teknikleriyle tedavi edilen hastalarda uzuv kurtarma oranları %80-85 seviyelerindedir. Bu çok ciddi bir başarıdır.
Burada hedefimiz, ayağı ömür boyu kusursuz bir damar yapısına kavuşturmak değildir. Hedefimiz “Klinik Başarı”dır. Yani damarı, en azından yara iyileşene kadar açık tutabilmek bizim için yeterlidir. Damar 6 ay veya 1 yıl sonra tekrar daralsa bile, eğer o süre zarfında yara kapanmış, enfeksiyon kurumuş ve hasta ayağına basabiliyorsa, biz o ayağı kurtarmış sayılırız. Dolayısıyla bir hastaya “ayağın kesilecek” denmeden önce, mutlaka damar yapısının anjiyografi ile son bir kez değerlendirilmesi ve açılma şansının zorlanması gerektiğine inanıyoruz.
Diyabetik Ayak Bakımı İçin Altın Kurallar Nelerdir?
Tedavi kadar, hatta tedaviden daha önemli olan şey korumadır. Diyabet hastasıysanız, ayaklarınıza yüzünüz gibi bakmalısınız. Günlük hayatta uygulayacağınız basit kurallar, sizi ameliyat masasından koruyabilir. Hastalarıma her zaman önerdiğim temel bakım kuralları şunlardır:
- Ayaklarınızı her gün ılık su ve sabunla yıkayın.
- Yıkama suyunun sıcaklığını elinizle veya dirseğinizle mutlaka kontrol edin (ayaklarınız hissetmeyebilir ve yanabilirsiniz).
- Ayaklarınızı, özellikle parmak aralarını çok iyi kurulayın (nem mantara davetiye çıkarır).
- Cildinizi nemlendirici kremlerle yumuşak tutun ama parmak aralarına sürmeyin.
- Ayak tırnaklarınızı düz kesin, köşeleri yuvarlatmayın.
- Asla yalın ayak yürümeyin, ev içinde bile terlik giyin.
- Ayakkabı alırken öğleden sonra deneyin (ayaklar gün içinde şişer).
- Ayakkabınızı giymeden önce içini elinizle kontrol edin (taş, çivi vb. olabilir).
- Her gün ayaklarınızın altına ayna ile bakın (göremediğiniz bir yara olabilir).
- Nasırlarınızı asla kesici aletle kendiniz temizlemeye çalışmayın.
Dr. Ali Yurtlak, 1996 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş ve radyoloji uzmanlık eğitimini İstanbul Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tamamlamıştır. Girişimsel Radyoloji alanında 20 yılı aşkın deneyime sahip olan Dr. Yurtlak, minimal invaziv ve anjiyografik tedavilerde uzmanlaşmıştır.
Kariyeri boyunca 5000’den fazla hastaya başarılı tedavi uygulamış, 3500’ü aşkın girişimsel işlem gerçekleştirmiştir. Günümüzde BHT CLINIC İstanbul Tema Hastanesi’nde aktif olarak görev yapan Dr. Yurtlak, damar ve organ hastalıklarında tanısal ve tedavi amaçlı girişimsel radyolojik yöntemlerle hastalarına modern, güvenli ve etkili çözümler sunmaktadır.
