Tromboz damar içerisinde kan pıhtılaşması demektir. Kan normalde damar içerisinde sıvı haldedir, tromboz yani pıhtılaşma olduğu zaman damar pıhtı ile tıkanır. Derin ven trombozu ise toplardamarın pıhtıyla tıkanması demektir. Tromboz atar ve toplardamarlarda oluşabilir. Yüzeyel toplar damarlar vücudun her yerinde bulunur ve cilt altı yerleşimli olup bu damarların trombozu sık görülmekle birlikte genellikle daha basit medikal tedavi ile düzeltilir. Derin toplardamarlar vücudun derin bölgelerinde kas yapıları arasındadır. Vücudun derin venleri kanın kalbe dönüşünün çok büyük bir bölümünü üstlenir. Bu nedenle derin ven trombozu (DVT) çok dikkatli olunması gereken bir hastalıktır. Derin ven trombozu (dvt) görülme sıklığı ülkemizde yıllık 1000 de 1 in üzerindedir. Buda toplumun yaklaşık % 5-7 sinin yaşamlarının herhangi bir dönemlerinde özellikle bacaklarında toplardamar pıhtısına (Derin ven trombozu/DVT) yakalandığı anlamına gelir.

Derin ven trombozu gelişiminde (DVT-Toplar damar Tıkanıklığı)1900 yılların başlarında alman bilim insanı patolog Rudolf Virchow tarafından tanımlanan triad (üçlü) halen geçerlidir. Bunlar toplardamarlar iç duvar hasarı, pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili) ve staz dediğimiz kan akışında yavaşlamadır. Bu üç kavramı açacak olursak;

Toplar damar hasarı: Damar iç yüzeyi pıhtılaşmayı önleyecek şekilde son derece düzeli endotel denilen yüzeyle kaplıdır. Endotel bozulursa toplardamar pıhtılaşma mekanizmasını tetiklenebilir.

Derin Ven Trombozuna Neden Olan Endotelin Bozulma Sebepleri

-Enfeksiyonlar

-Damar içi ilaç tedavileri, bazen uzun süren antibiyotik uygulamaları, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapik ilaçlar DVT nedenidir.

-Damara uygulanan enjeksiyonun direk hasar oluşturması derin ven trombozu nedenidir.

-Uzun süre damardan serum alma

-Damar içi uyuşturucu madde bağımlılığı

-Damara kateter yerleştirilmesi veya direk travmalar derin ven trombozu için damar duvar hasarı oluşturarak toplardamar pıhtılaşmasına zemin hazırlar.

Staz: Bacak toplardamarları içerisindeki kan göllenmesi, kan akışının yavaşlaması veya durağanlaşması derin ven tromboz gelişiminde çok önemli rol oynar. DVT ye yola açan staz sebeplerini kısaca özetleyecek olursak;

-Karın ve pelvis bölgesi ameliyatları

-Bacak travmaları ve immobilizasyon dediğimiz bacağın hareketsizliği ile sonlanan ağır kırıklı travmalar derin ven trombozu açısından ciddi risktir

-Ortopedik ameliyatlar, bacağın alçıya alınması

-Kalça kırığı

-Hareketsizlik nedeni ile kan akımında yavaşlamaya (özellikle 10-12 saati aşan yolculuklar DVT açısından gelişimi risklidir)

-Damarlara bası oluşturan kitleler ve çok yaygın olarak gördüğümüz derin varis gelişimleri derin ven trombozu (dvt/toplardamar tıkanıklığı) için zemin hazırlar.

Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (trombofili); Kalıtsal pıhtılaşma eğilimi yaratan durumlardır. Kalıtsal faktörler derin ven trombozu açısından çok önemli yer tutar. Kanda faktör 5 leiden mutasyonu (en sık karşılaşılan kalıtsal pıhtılaşma sebebidir), antifosfolipit antikorları varlığı, antitrombin 3, protein C ve protein S eksikliği toplardamar pıhtılaşmasına yatkınlık oluşturur. Derin ven trombozu (dvt / toplardamar tıkanıklığı) yaşlı popülasyonda daha fazla görülme eğilimindedir. Genç hastalar, ortada sebep olmadan gelişen trombozlar ve ailenin diğer bireylerinde DVT (derin ven trombozu / toplardamar tıkanıklığı) varlığı kalıtsallık açısından uyarıcıdır. Trombofili (Pıhtılaşmaya yatkınlık) yaratan diğer durumlar; kanser, kronik enfeksiyonlar, hamilelik, hormon replasman tedavisi, doğum kontrol hapları, erkek cinsiyet, uzun süre susuz kalma, sigara kullanımı ve obezitedir.

Derin Ven Trombozu Bulguları Nelerdir?

Derin ven tıkanıklığı (Derin ven trombozu / DVT); bacak, kol, iç organlar, karın bölgesi, akciğer, beyin gibi vücudun her bölgesini tutabilir. DVT lerin (derin ven trombozu) %90 dan fazlası bacak bölgesinde meydana gelir. Bu nedenle DVT dendiğinde bölge belirtilmiyorsa akla bacak bölgesi gelmelidir. Bacak derin ven trombozları (DVT) genellikle baldır kesiminde başladığından ilk bulgular burada ortaya çıkar, saatler ve günler içerisinde üst bölgelere ilerler.

Derin ven trombozu bulguları;

-Baldır bölgesinde hızlı ilerleyen şiddetli gerginlik, ağrı ve şişkinlik

-Bacakta ısı artışı, ciltte koyulaşma ve kızarıklık gibi renk değişiklikleri oluşur.

-Nadiren bacakta toplar damar tıkanıklığı (derin ven trombozu) bulguları olmadan büyük bir pıhtının koparak akciğere gitmesiyle pulmoner emboli dediğimiz durum ortaya çıkabilir. Bu durum hasta hayatını tehlikeye sokan komplikasyondur (Akciğer embolisi bulguları; Akciğerlerde keskin batıcı bir ağrı, solunum sıkıntısı, ağızdan kan gelmesi ve öksürük olarak sıralanabilir).

DVT Tanısı Nasıl Konur?

Derin ven trombozu (DVT-toplardamar tıkanıklığı) tanısı hastanın şikayetinin dinlenmesi ve muayeneyle başlar. DVT görüntüleme yöntemleriyle çok basit bir şekilde konabilir. Renkli Doppler ultrasonografi ile birkaç dakika içerisinde sadece derin ven trombozu (toplardamar tıkanıklığı) tanısı konmakla kalmaz yeri ve bacak damar haritası belirlenip DVT oluş sebebine dair fikirler edinilir. Ultrason radyasyon içermemesi, düşük maliyetli olması, son derece pratik ve gerçek zamanlı görüntü vermesi nedeniyle günümüzde altın standarttır. DVT tanısında; ultrasonografi genellikle tek başına yeterlidir. Fakat bazen kilolu hastalar ve karın içi toplardamar tıkanıklıkların belirlenmesinde yetersiz kalabilir. Bu durumlarda manyetik rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve venografi uygulanabilecek tanı yöntemleridir. DVT ye (derin ven trombozu) bağlı gelişen pulmoner emboli (akciğer pıhtısı) tanısında BT anjiyografi çok kıymetli bir inceleme yöntemidir.

DVT (Derin Ven Trombozu) Komplikasyonları Nelerdir?

Derin ven trombozunda İki önemli komplikasyonu vardır. Bunlar pulmoner emboli ve posttrombotik sendromdur.

Pulmoner Emboli (Akciğer pıhtısı) DVT (toplardamar tıkanıklığı) akut dönemde yani erken dönemde (ilk 2 hafta); pıhtı henüz yumuşakken büyük bir parçanın koparak akciğer damarlarını tıkamasıdır. Kalpte bir delik yoksa toplar damarlardan kopup kalbe gelen pıhtı buradan direkt akciğerlere ilerler ve atardamar sistemine geçemez. Fakat kalpte delik dediğimiz defekt varsa daha hayati bir organ olan beyine büyük bir pıhtı ilerleyebilir. Pulmoner emboli ani başlayan solunum sıkıntısı, ani başlayan keskin ağrı ve kanlı öksürükle kendini gösterir. Hafif olgular akciğer kapasitesinde bir miktar azalma ile iyileşir. Orta dereceli vakalarda solunum sıkıntısı kalıcı hale gelebilir. Ağır vakalarda ise ölüm olabilir ve hasta hayatta kalmışsa ciddi kalıcı solunum sıkıntısı oluşur. Derin ven trombozunda pulmoner emboli gelişme sıklığı %50 ye yakındır. Fakat ciddi emboli oranı % 5-10 arasındadır.

Posttrombotik sendrom DVT (toplardamar tıkanıklığı) geçiren hastalar uygun tedavi almadıkları takdirde 2 yıl içerisinde posttrombotik sendrom gelişmeye başlar. DVT (derin ve trombozu) oluştuktan sonra damar içerisindeki pıhtının büyük bir kısmı erimeyecek ve damar içerisinde sertleşip nedbe dokusuna dönüşecektir. Bu durum damarda düzensizlik, darlık ve tıkanıkların ömür boyu devam etmesine neden olacaktır. İleri derecede daralmış veya tıkalı damarlar kanı kalbe taşıyamayacağından kolateral dediğimiz yan dallar gelişip kanı kalbe taşımaya başlayacaktır. Kolateral damarlar hiçbir zaman normal damar gibi sağlıklı ve yeterli drenaj yapamadığından bacaklarda kan göllenmesi, damar içi basınç artışı ve doku beslenmesinde bozulma olacaktır.

Derin Ven Trombozuna Bağlı Posttrombotik Sendrom

Bacakta kalıcı şişlik

Yaygın varisler

Bacakta özellikle ayak bileği ve baldır bölgesinde ağrı-huzursuzluk

Cilt kalınlaşması

Kalıcı hiperpigmentasyon (ayak bileği ve baldırda)

Geç iyileşen veya iyileşmeyen derin ülsere yaralarla karakterizedir.

Derin ven trombozunun (DVT) bu aşamasında tedavi hem hasta hem de hekim için zor bir safhaya girer. Posttrombotik sendromlu hastalarda 5-10 yıl içerisinde bacak ciddi anlamda iş göremez hale gelir ve kalıcı sakatlık durumu oluşabilir. Derin ven trombozuna bağlı posttrombotik sendromda damar yapısı tamamen düzensiz ve bozuk olduğundan çevrede çok sayıda variköz venler gelişir bu da tekrarlayan damar tıkanıklıklarını tetikler. Son yıllarda bu hastaların şikayetlerini önemli ölçüde düzeltecek kapalı sistem anjiyografik operasyonlar gelişmiştir.

DVT Gelişimini Önleyici Tedbirler Nelerdir?

Özellikle DVT risk grubundaki bireyler uzun yolculuklarda mümkünse saatte bir araç koridorlarında kısa yürüyüşler yapmalı, mümkün değilse bacak egzersizleri yapabilirler. Bu bacak egzersizleri özellikle baldır bölgesi alt bacak kaslarını çalıştıracak şekilde ayak ucuna basma, ayak topuğuna basma, ayağı sağa sola çevirme, ayağa dairesel hareketler oluşturma gibi birtakım kasları çalıştırıcı egzersizlerdir.

Günlük yaşamda 30 ila 45 dakikalık tempolu yürüyüşler DVT gelişimini önleme açısından önemlidir.

Karın bölgesi ameliyatlarından sonra kompresyon çorapları kullanılabilir ve ameliyat sonrası erken mobilizasyon önemlidir. Kalça ve bacak operasyonlarından sonra yeni jenerasyon oral antikoagülanlar (kan sulandırıcılar) kullanılması derin ven trombozu gelişimini ciddi biçimde azaltır.

Bir kez DVT (toplardamar tıkanıklığı) geliştikten sonra tekrar tekrar yeni trombuslar oluşma riski çok yüksektir. Bu nedenle yeni trombus gelişimlerini engellemek için oral antikoagülan dediğimiz ağızdan alınabilen kan sulandırıcılar alınmalıdır. Nüks Derin ven trombozu (toplardamar tıkanıklığı) riski ilk 1 ay çok yüksektir. DVT gelişiminden sonra nüksleri önlemek için en az 3-6 ay, sebebe göre bazen çok daha uzun sureli antikoagülanlar (kan sulandırıcı) kullanımı gerekebilir.

Derin Ven Trombozu’nda (DVT) Tedavi?

Akut dönem (yani hastalığın başlangıcının ilk 2 iki haftalık dönemi) DVT’de (derin ven trombozu) medikal ve girişimsel tedaviler mevcuttur.

Derin ven trombozu tedavisinde 2008 yılına kadar medikal tedavi yöntemleri kullanılmaktaydı. Klasik medikal yöntemde antikoagülan (kan sulandırıcı) olarak düşük molekül ağırlıklı heparinle başlayıp daha sonra sadece Coumadin ile devam edilirdi. Fakat Coumadin son derece kararsız bir oral (ağızdan) antikoagülandır. Coumadin yiyecek ve ilaçlar ile etkileşime girerek bireyden bireye ciddi dozaj farklılıkları gösterir. Coumadin bazı bireylerde 3 günde 1’den, bazı bireylerde günde 3 tablete kadar dozaj farklılığı göstermektedir. Bu nedenle sıkı laboratuvar takibi gerektirmektedir.

Son 10 yılda derin ven trombozu tedavisinde kullanıma giren yeni oral antikoagülanlar (YOAK) yiyecek ve ilaçlarla etkileşime girmemesi, bireyden bireye doz farklılıkları göstermemesi nedeniyle son derecede güvenli olduklarından Coumadin yerini almışlardır (Rivaroksaban, Apiksaban ve Dabigatran gibi). Derin ven trombozu (toplardamar tıkanıklığı) diz altına sınırlı ise yeni oral antikoagülan tedavi seçilecek etkin tedavi olmalıdır. Fakat bilinmelidir ki hiçbir antikoagülan ilaç oluşmuş pıhtıyı eritemez sadece yeni pıhtı gelişimini engelleyerek DVT nin ilerlemesini önler. Oluşan pıhtı vücudun kendi savunma mekanizmasının ürettiği birtakım enzimler tarafından çözülebilir, bu da yeterli düzeyde olmaz.

Derin ven trombozunda pıhtı iliyak bölge dediğimiz kasık ve karın içi büyük toplardamarlara ulaşmışsa seçilecek tedavi yöntem anjiyografik kapalı operasyonlardır (Farmakomekanik tromboembolektomi).

Derin Ven Trombozu Tedavisinde Farmakomekanik Tromboembolektomi

Karın içerisine doğru ilerlemiş olan derin ven trombozunun (toplardamar pıhtısının) yeni dönem tedavi yöntemini kısaca özetleyecek olursak;

  • Vena Kava Filtresi; Akut dönem dediğimiz erken dönemde pıhtı yumuşak jöle kıvamındadır ve her an koparak akciğer damarlarına ilerleyebilir (pulmoner emboli). Bu nedenle DVT li bacağa kateter girişi yapılmadan önce sağlıklı bacak kasık bölgesinden, vena kava inferiora (karın ana toplar damarı) filtre yerleştirilir. Bu filtre bacaktan kopabilecek pıhtının akciğere gitmesini engeller. Sonra hasta yüz üstü yatırılarak, DVT li bacak diz altı baldır kesiminden toplardamarı içerisine girişi yapılır. Bu aşamadan sonra sırası ile;
  • Mekanik tromboliz kateteri; Derin ven trombozu tedavisinde kullanılan mekanik tromboliz kateterleri motorize ekipmanlardan biridir. Pıhtı oturmuş olan karın içi damarlarına kadar ilerlenir ve bu bölgede damar içinde blender hareketine benzer bir hareket yaparak damar içerisindeki yumuşak pıhtının tamamen küçük parçalara ayrılması dağlanır. Damar duvarından kopmuş küçük yumuşak pıhtılar filtreden sekip akciğere ilerleyeceğinden dolayı bunu engellemek için birlikte trombolitik dediğimiz hızlı pıhtı eritici ilaçlar (alteplaz) kullanılır.
  • Aspirasyon kateteri; Akut derin ven trombozu tedavisinde kullanılan damar içerisine yerleştirilen motorize, aspirasyon amaçlı geniş ve çok delikli bir kateterdir. Daha önce mekanik tromboliz kateteriyle parçalanmış pıhtı aspire edilerek vücuttan uzaklaştırılır.
  • Balon anjiyoplasti; Toplardamar tıkanıklıkları beraberinde ödem ve enflamasyonla birliktedir. Bu nedenle ilk günlerden itibaren hafif derecede de olsa enflamasyon damar duvarında düzensizlik ve daralmalar yaratmaya başlar. Bu düzensizlik ve damar lümenindeki daralmaları düzeltmek için damar içerisine yerleştirilen uygun genişlikteki balonlar şişirilip dar alanlar normal hale getirilir.
  • Stentler; Balon anjiyoplastiye rağmen yeterli açıklık sağlanamayan, özellikle karın içi büyük toplardamarlara (daha çok kronik dönem dediğimiz geç dönem DVT lerde) stent yerleştirilir.
  • Farmakolojik tromboliz kateteri; akut derin ven trombozunda kullanılan bu kateter gövdesinde çok sayıda delik vardır. Yukarıda tanımlanan kapalı sistem anjiografik operasyon tamamlandıktan sonra 12-24 saat boyunca pıhtı çözücü (alteplaz) gönderilerek içerde kalmış artık pıhtının çözülmesini sağlanır.

Akut derin ven tromboz tedavi işlemi yapılmış hasta bir gün hastanede kalır ve ertesi gün kontrolleri planlanarak tekrar pıhtı gelişimini engelleyici antikoagülan tedavi reçete edilip, en az 3 ay giyeceği orta basınçlı varis çorabı önerilerek taburcu edilir.

Derin ven trombozu veya DVT veya toplardamar tıkanıklığı veya toplar damar pıhtısı kavramları birbirinin yerine kullanılmaktadır.

Derin ven trombozu, gerek erken dönem ölümcül olabilecek pulmoner emboli komplikasyonu, gerekse de geç dönemde posttrombotik sendrom gelişimi nedeniyle son derece ciddi bir hastalıktır. Derin ven trombozu tedavisi hem medikal hem de anjiyografik girişimi birlikte gerektirdiğinden bu konuda uzmanlaşmış, yeterli ekipmana sahip kliniklerde yapılmalıdır.